MANEJO DE LA PREECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD

Las pacientes que presenten preeclamsia con signos de severidad deben ser
hospitalizadas para su respectivo tratamiento ya que esta enfermedad es causante de
varias complicaciones graves como edema agudo de pulmón, falla renal, encefalopatía
hipertensiva con hemorragia cerebral, desprendimiento de retina, desprendimiento
prematuro de placenta, rotura hepática, síndrome de HELLP, que pueden llevar a la
muerte tanto del feto o recién nacido y su madre. Debido a la contracción del contenido
intravascular de la gestante, existe oligoanuria por falta de fluidos a pesar de que existe
edema, para lo cual se debe asegurar la expansión del espacio intravascular.
Debido a las complicaciones que esta patología presenta, el manejo debe ser inmediato,
para lo cual se debe administrar:
1- Solución salina al 9% a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, en
caso de persistir la oliguria, se debe iniciar coloides 500 ml a goteo rápido, se
debe administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras 24
horas.
2- Furosemida 10mg endovenoso
3- Controlar diuresis con sonda Foley y bolsa colectora.
4- Monitorear presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno en sangre cada 15 minutos.
5- Iniciar por vía venosa infusión de sulfato de magnesio para prevenir
convulsiones.
Esta se prepara combinando 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20%(ampollas
de 10ml) con solución salina al 9% 50 ml. Esta solución proporciona 1 g de
sulfato de Mg por cada 10 ml.
El sulfato de magnesio se debe administrar 4 gramos (40 mL) en 15 a 20
minutos por equipo de venoclisis como dosis inicial de ataque; se continuará con
una infusión de 1 g por hora (10 mL por hora) y mantener la infusión por 24
horas después del parto.
Durante la infusión se debe controlar los: reflejos rotulianos, frecuencia
respiratoria (debe ser por lo mínimo 14 por minuto), diuresis no menor de 25 a
30 ml/hora, controlar saturación de oxígeno.
6- En pacientes con presión sistólica ≥ 160 mmHg o si la presión arterial diastólica
es ≥ 110 mmHg, en cuyo caso se recomienda el uso de antihipertensivos.

20 mg intravenoso lento, durante 1 a 2 minutos. Repetir a los

10 minutos si no se controla la presión arterial, doblando la
LABETALOL
dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue
con una perfusión continua a 100 mg cada 6 horas.
5 mg intravenoso en bolo, que puede repetirse a los 10
HIDRALACINA minutos si la presión arterial no se ha controlado. Se sigue
con perfusión continua a dosis entre 3 y 10 mg por hora.
Dosis de 500 a 1 000 mg por vía oral cada 12 horas, para
METILDOPA mantener la presión arterial sistólica entre 120 y 150 mmHg,
vigilando de no producir hipotensión arterial.
NIFEDIPINO Dar 10 mg por vía oral y repetir en 30 minutos si es preciso.
Posteriormente, seguir con dosis de 10 a 20 mg cada 6 a 8
horas. Hay que tener precaución con la asociación de sulfato
de magnesio. Dosis de mantenimiento nifedipino 10 a 20 mg
 cada 4 a 6 horas, hasta un máximo de 120 mg por día.

La medicación para la hipertensión se debe disminuir según la evolución de las

pacientes sobre todo después del parto y se deberá administrar durante 7 días.
7- En gestantes que tienen 34 semanas o más, se recomienda la terminación del
embarazo ya sea vía vaginal o por cesárea, en caso de que el embarazo sea
menor a las 34 semanas se debe administrar corticoides para maduración
pulmonar fetal: betametasona 12 mg endovenoso cada 24 horas en 2 dosis o
dexametasona 6mg endovenoso cada 12 horas en 4 dosis.
Indicaciones de finalización del embarazo, independientes de las semanas de
gestación son:
INDICACIONES MATERNAS INDICACIONES FETALES
- Plaquetopenia menor de 100 000 o - Plaquetopenia menor de 100 000 o
plaquetopenia conversiva. plaquetopenia conversiva.
- Persistencia de hipertensión severa a - Persistencia de hipertensión severa a
pesar del tratamiento pesar del tratamiento
- signos prodrómicos de eclampsia - signos prodrómicos de eclampsia
- Eclampsia - Eclampsia
- Deterioro progresivo de la función renal - Deterioro progresivo de la función renal
u oligoanuria persistente u oligoanuria persistente
- Deterioro progresivo de la función - Deterioro progresivo de la función
hepática hepática
- Hemorragia cerebral - Hemorragia cerebral
- Edema pulmonar - Edema pulmonar
- Rotura hepática - Rotura hepática
- Desprendimiento prematuro de placenta - Desprendimiento prematuro de placenta
- Cefalea persistente o alteraciones - Cefalea persistente o alteraciones
visuales visuales
- Dolor persistente en epigastrio o - Dolor persistente en epigastrio o
hipocondrio derecho. hipocondrio derecho.

MANEJO UTERO UNICORNE DECIDUAL NO COMUNICANTE SN

CAVIDAD
El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su
resección en la vida reproductiva tan pronto como se diagnostique. Tanto por
laparoscopia, como por laparotomía, la disección debe ser cuidadosa para no lesionar el
uréter, o el útero residual principal, o ambos, especialmente cuando la unión es tejido
denso.
MANEJO PLACENTA ACCRETA
Debido al alto riesgo de complicaciones se deberá planificar la cirugía, para de esta
manera disminuir la morbimortalidad, para lo cual se debe realizar:
1- Cirugía electiva entre las 36 y 37 semanas.
2- Visita preanestesica
 3- Reserva de sangre (3 concentrados de hematíes máximo 72 horas antes del día
de la cesárea). La pérdida sanguínea media estimada en estas pacientes es de 3 a
5L
4- Firma de consentimiento informado.
5- Planificar la intervención por un equipo multidisciplinar con especialistas en
medicina materno-fetal y anestesiología experimentados.
El manejo durante la cirugía es importante por lo que se debe colocar a la paciente en
posición de litotomía para poder evaluar el sangrado vaginal y poder tener acceso
vaginal, el tipo de incisión en piel y en útero dependerá principalmente de la
localización de la placenta. Intentar evitar la placenta al realizar la histerotomía. Será
útil la realización de una ecografía por el cirujano en la mesa quirúrgica si es posible
para localizar la placenta.
Cuando se trata de un caso con baja sospecha de placenta accreta se debe intentar
extraer la placenta, si esta se separa con facilidad, proseguir en la extracción; mientras
que cuando existe alta sospecha de placenta accreta o la placenta no se separa,
realizaremos la histerorrafia con la placenta in situ y posteriormente:
Histerectomía (Tratamiento convencional): Es el tratamiento definitivo pero radical.
Suele ser necesaria una histerectomía total ya que es en el segmento donde se inserta la
placenta.
Tratamiento conservador: Consiste en dejar la placenta intraútero y no realizar
histerectomía en pacientes sin sangrado importante, estables hemodinámicamente, con
deseo de preservar la fertilidad. En estos casos, la utilización de fármacos úterotónicos,
la colocación de un balón endouterino, la realización de suturas de compresión uterina o
de una embolización puede ser útiles.
MANEJO: HEMORRAGIA POSTPARTO
1. CONTROL DE LA HEMORRAGIA:
1.1. Este primer punto identifica dos condiciones, la primera es la contención
del sangrado, cuando se ha determinado una pérdida mayor a la esperada, y
se debe evitar mediante
- La compresión aórtica abdominal: consiste en colocar el puño en el abdomen
a dos centímetros por arriba de la cicatriz umbilical y dos centímetros a la
izquierda de la línea media, verificando la disminución de pulso femoral.
- La compresión bimanual: consiste en colocar un puño a través del canal
vaginal y con la mano contralateral realizar presión en el fondo uterino.
- Pinzamiento de las arterias uterinas por vía vaginal consiste en colocar en el
ligamento cardinal de cada lado una pinza de anillos curva.
- Aplicación de un balón de Bakri.
1.2. La segunda parte del control de la hemorragia, consiste en aplicar
fármacos oxitocina, ergonovina y misoprostol. De esta forma evitaremos que
el sangrado continúe y daremos tiempo a la acción de los fármacos.

2. COMUNICACIÓN:
En este punto se debe pedir ayuda ya que se requiere personal calificado para
manejar la complejidad para resolver estos casos de urgencia y de alta
complejidad. La monitorización continua facilita la corrección de parámetros
vitales alterados como presión arterial, frecuencia cardíaca, respiraciones,
saturación de oxígeno, diuresis y la posibilidad de reponer el volumen perdido
 3. CONOCIMIENTO:
Identificar la etiología del sangrado a través de las causas que lo producen,
frecuentemente agrupadas en las 4 T.
 Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina
 Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y
laceraciones de cuello y vagina
 Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y
placentación anormal
 Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas
MANEJO: ATONIA UTERINA
1. Evaluar a la paciente: Observamos sangrado excesivo espontáneamente el
fondo del útero blando y alto que tiende a relajarse. La hemorragia puede ser
torrencial por lo que la actuación debe ser rápida. Clínica: Taquicardia y
vasoconstricción compensatoria que mantiene la tensión arterial, tardíamente se
originará hipotensión.
2. Pedir ayuda: Cada centro debe contar con un protocolo de actuación.
3. Monitorizar a la paciente: Monitorizar TA, oximetría, pulso, ECG y diuresis.
Canalizar vía venosa de grueso calibre. Extraer muestras de laboratorio.
4. Resucitación: Lo principal es restaurar volumen (RGL 300 ml/100 ml de sangre
perdidos). Mantener vía aérea permeable, administrar O2 10l/min. Colocar
sondaje vesical y canalizar vías venosas de grueso calibre. Solicitar la reserva de
concentrados de hematíes y plasma.
ACTUACIÓN - Se realizara un masaje uterino y un diagnóstico diferencial con
la retención de restos y lesiones en el canal, se debe valorar constantes vitales y
estado general.
MEDICACIÓN - Si continua hemorragia administraremos Methergin
(Metilergometrina) 1 amp (0.20 mg) IM. - Si HTA administrar oxitocina 10 UI
IM o 5-10 UI en 10 ml IV. - Si cesárea administrar carbetocina 100 mcg
(Duratobal) IM o bolo lento IV (contraindicado en preeclamsia, epilepsia e
insuficiencia hepática).

5. Reevaluar: Debemos realizar una valoración continua del fondo uterino,

realizando masaje moderado. Valorar TA, pulso, saturación O2, estado general y
diuresis. Reevaluar sangrado, repitiendo determinación de Hemoglobina y
tiempos de coagulación cada 30 minutos.
6. Reposición hemática: Administrar 2-5 concentrado de hematies hasta que la hg
es mayor a 8 mg/dl y Hematocrito mayor a 21%. Administrar plasma y
plaquetas si recuento plaquetario menos a 20000.
7. Si continúa atonía: se aumentara la perfusión continua de oxitocina. Se deberá
repetir la administración de metilergometrina c/2-4h. Máx 5 dosis. Además de
administrara PGE1 (Misoprostol, Cytotec) 200 mcg via rectal. En el caso de que
el sangrado continúe se debe realizar taponamiento mecánico: 4 compresas
impregnadas en Amchafibrim u otro hemostático o taponamiento con sonda
Foley o Sengstaken-Blakemore o Bakri, inflando balón con 500 ml de suero
salino. Se es efectivo mantener 12-24 h máximo.
8. Si aun así, continúa atonía: Administrar PGF2a (hemabate, carboprost) 250
mcg IM. Embolización arterial selectiva progresiva Como último recurso,
medidas quirúrgicas: ligadura arterias uterinas y por ultimo realizar
HISTERECTOMIA.
CONCLUSIONES
- La Pre eclampsia es diagnosticada por la aparición de hipertensión y
proteinuria a partir de las 20 semanas de gestación, esta es una patología que
tiene gran variabilidad clínica, además dicha patología exige un estricto control
materno y fetal por lo que su tratamiento es la finalización del embarazo
- El útero unicorne con cuerno rudimentario no cavitado está asociado como
infertilidad o complicaciones obstétricas relacionadas con un riesgo
incrementado de aborto, embarazo ectópico, parto pretérmino, presentación
fetal anormal, restricción en el crecimiento intrauterino, muerte fetal intraútero
y la más temida, ya que pone en peligro la vida de la madre, la ruptura uterina.
- El manejo de la placenta accreta es sin duda una entidad patológica sumamente
peligrosa por lo que se considera que el manejo quirúrgico sigue siendo para
muchos especialistas la estrategia más beneficiosa para las pacientes afectadas.
- Es indudable que la prevención de la hemorragia postparto es la mejor
alternativa de manejo para esta complicación y para ello contribuye acciones
que no sólo están ligadas al momento de la hemorragia; si no también al
control prenatal.
RECOMENDACIONES
- El manejo inmediato de las pacientes pre eclámpticas con signos de severidad,
nos dará una tasa menor de morbimortalidad materno-fetal y su tratamiento
definitivo es la finalización del embarazo.
- Se debería detectar estas malformaciones müllerianas cuando la paciente
presente cuadros clínicos que nos den datos sugestivos de que podría haber una
malformación, para de esta manera dar un tratamiento eficaz y oportuno.
- En el caso del acretismo placentario se debe tomar decisiones correctas, para
de esta manera conservar el bienestar materno fetal, por lo cual hoy en día se
recomienda el manejo quirúrgico, para preservar la vida de la madre y el niño.
- Evaluar niveles de hemoglobina ante parto, no se debe dudar en efectuar el
“manejo activo” del alumbramiento, pues está plenamente demostrado su
eficacia en la prevención de la hemorragia postparto, además se debe evaluar
signos vitales en el momento de atención al parto como momentos después y si
en algún momento la hemorragia es mayor de lo normal, prepararse para actuar
inmediatamente.