e§Scompensar eps Ficit , Ggily sencillo _!salud | ae Con el fin de garantizar la atencidn oportuna con calidad a todos nuestros usuarios informamos a nuestros afiliados que las solicitudes de autorizaci6n para servicios de salud en domicilio se modifican con el fin de evitarle tramites administrativos, en cumplimiento de la Ley anti tramites 019 de 2012. Por favor enviar su solicitud al correo electronico: atenciondomiciliaria@compensarsalud.com ‘si usted es usuario POS. padoplancomolementario@compensarsalud.com si es usuario del Plan complementario, phdregional@compensarsalud.com si es usuario de Fuera de Bogota ‘Agradecemos remitirla siguiente documentacion: © Orden medica vigente expedida por un profesional adscrito a Compensar EPS. » Resumen de la historia clinica, o epicrisis si la tiene. Esta orden médica ingresa a estudio y en un plazo maximo de 5 dias tendra respuesta a la solicitud por teléfono por parte del proveedor asignado para la prestacién del servicio. Le informamos que el tramite de estas solicitudes es exclusivamente por este canal de ‘comunicacion, Le agradecemos por favor diligenciar completamente los siguientes datos Nombre del paciente__EL\.Ga Gamboa Coarale? Numero de identificacion 22" (REGUS Nombre del familiar responsable elicn Le nil, Gamba, Teléfonos de contacto Fijo; Celular_ ALYY GARY SY Celular Direccién de usuario ia SB PASAWA-24 Baro Lis Aca, Municipio GoQora, Numero de folios adjuntos_2. |asiym a ee Correo electronic DeSteon G\A3@, Qmaxl. ora,YO. AUTORWZAGION: PRESTADOR: Compenvo DACIENTE:ELISA GAMBOA GONZALEZ TIPO DE IDENTIFICACION:CC_ IDENTIFICACION:20166453 SEXO: Fomenina EDAD A pt ASEGURADORA PLAN: CAUSA EXTERNA: En General JINIDAD MEDICA:4OAM_APT Ue: 40aH705C. DIAGNOSTICOS: M169 coalge curs Descrpclin LAT, Canta Fecha’ 831001 _TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILARIAS SIN 0001 51001 _TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS SIN 0001 831001 ~ TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS SIN 0001 631001 TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS SIN 001 1831001 TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS SIN * 0001 801001 TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS IN 0004, ‘831001 TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS ‘SIN 0001 ‘991001 TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS ‘SIN 0001, (991001 TERAPIA FISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILIARIAS SIN 0001, 891001 TERAPIAFISICA INTEGRAL-10 SESIONES DOMICILARIAS SIN 0001 Firma: HERNANDEZ ARENAS ANGELA ROCIO 52424436 RTOPEDIAY TRAUMATOLOGIA