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Original

Natalia Calvo1 Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de

Sergi Valero2
marc ferrer1 la Personalidad con Trastorno por Consumo de
Sustancias comórbido
carmen barral3
miguel casas1

1Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona. CIBERSAM. Barcelona, España. Universitat Autònoma de
Barcelona, España

2Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona. CIBERSAM. Barcelona, España. Universitat Autònoma de
Barcelona, España. Instituto de Investigación. Hospital Universitario Vall d'Hebron, Barcelona, España

3CAS Valle de Hebrón. Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona. CIBERSAM. Barcelona, España. Psiquiatría
y Departamento de Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona, España

Introducción.El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es Perfil clínico de impulsividad en el Trastorno

uno de los Trastornos de la Personalidad más frecuentemente Límite de Personalidad con Trastorno de Uso por
asociados al Trastorno por Consumo de Sustancias (TUS). Según
Sustancias comórbido
diferentes modelos, el subgrupo Desregulación conductual-TLP
tiene mayor prevalencia de TUS y ciertas conductas de
Introducción.El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) es
impulsividad que los otros dos subgrupos.
uno de los Trastornos de Personalidad (TP) más frecuentemente

Métodos.De 156 pacientes con TLP, 47 estaban en el asociado con el Trastorno por Uso de Sustancias (TUS). De

subgrupo Desregulación conductual-TLP, 55 en Desregulación acuerdo con diferentes modelos, el subtipo TLP-Desregulación

afectiva y 54 en Relación perturbada. Todos los pacientes conductual tiene mayor prevalencia de TUS y de ciertas conductas

completaron el SCID-II para los trastornos del eje II del DSM-IV, de impulsividad que los otros dos subgrupos.

SCID-I para los trastornos del eje I del DSM-IV, la escala de

Método.De un total de 156 pacientes TLP, 47 eran del
impulsividad de Barratt (BIS-11) y la entrevista diagnóstica
subgrupo Desregulación conductual, 55 de Desregulación
revisada para los límites (DIB-R).
afectiva, y 54 de Alteración relacional. Todos los pacientes
Resultados.En la comparación de los subgrupos de TLP, la completaron SCID-II para los trastornos del Eje II del DSM-IV,
Desregulación conductual mostró significativamente más SCID-I para los trastornos del Eje I, Escala Impulsividad de
prevalencia de TUS (alcohol y cocaína), y tendencia a los Barratt (BIS-11) y la Entrevista Diagnóstica Revisada para
ansiolíticos, mayor impulsividad (DIB-R, pero ninguna en BIS-11), y Límites (DIB-R).
mayor número de intentos de suicidio y problemas psiquiátricos.
Resultados.En la comparación entre los subgrupos TLP,
ingresos, aunque estos no fueron significativos en comparación
Desregulación conductual mostró prevalencia significativamente
con los otros subgrupos.
mayor de TUS (alcohol y cocaína), y tendencia a ansiolíticos, mayor

Conclusiones.Esto debería ser especialmente útil en la impulsividad (DIB-R, pero no en BIS-11) y un mayor número de

discriminación de pacientes con TLP para diferentes enfoques tentativas de suicidio e ingresos psiquiátricos, aunque estos no

terapéuticos y pronósticos. eran estadísticamente significativos en comparación con los otros

subgrupos.
Palabras clave:Trastorno Límite de la Personalidad, Trastorno por Consumo de Sustancias, Cuadro Clínico,
Impulsividad, Comorbilidad
Conclusiones.Estos resultados podrán ser especialmente
Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52 útiles en la diferenciación de pacientes TLP en relación al
pronóstico ya los diferentes abordajes terapéuticos.

Palabras clave:Trastorno Límite de Personalidad, Trastorno por Uso de Sustancias, Perfil clínico,
Impulsividad, Comorbilidad

Correspondencia:
Natalia Calvo, PhD, Psicóloga Clínica
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario Vall d'Hebron
Passeig Vall d'Hebron 119-129 08035
Barcelona, España
Teléfono: 0034 934894295
Correo electrónico: nacalvo@vhebron.net

Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52 145

Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido
INTRODUCCIÓN
Desde la publicación del sistema de diagnóstico multiaxial en
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-III
(DSM-III)1, en el que los Trastornos de la Personalidad (TP) se
sitúan en el Eje II, hasta la actualidad ha ido creciendo el interés
por el estudio de la comorbilidad entre el TP y el Trastorno por
Consumo de Sustancias (TUS). Esta es una de las formas más
comunes de diagnóstico dual en la práctica clínica habitual.2. Sin
embargo, en la actualidad es muy difícil obtener diagnósticos
fiables y, en consecuencia, realizar intervenciones terapéuticas
adecuadas. Esta situación ha llevado a clínicos e investigadores a
estudiar la comorbilidad de TP y TUS tanto en clínica3-5y muestras
no clínicas2,6-9.
Los resultados publicados anteriormente informan que el
Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es uno de los TP con mayor
asociación con TUS, con una prevalencia promedio estimada del 50%
5,10-14 . Zanarini et al.14comunicaron que entre el 23 y el 84% de los
pacientes con TLP (media=65,1%) cumplían criterios de TUS
relacionado con el alcohol, y entre el 19 y el 87% (media=47%) de TUS
relacionado con otras sustancias. Estos datos son consistentes con los
publicados por Walter et al.15(2009), quienes describieron una
prevalencia de TUS comórbido superior al 50% en una muestra
psiquiátrica de pacientes con TLP, mientras que en pacientes sin TLP
era de alrededor del 35%. Asimismo, algunos estudios, como el de
Feske et al.10, han indicado que la asociación entre TLP y TUS en una
muestra psiquiátrica de mujeres podría resultar en una evolución y
pronóstico más tórpido, en base a un patrón de abuso de drogas más
severo, un mayor número de conductas autodestructivas y más
intentos de suicidio.
Esta notable asociación entre TBP-TUS, no explicable únicamente
por causas aleatorias o de medición o por superposición de criterios
diagnósticos (evidente en las clasificaciones psiquiátricas), ha llevado a
algunos autores a proponer algunos modelos etiológicos explicativos
13,16-19 . siever y davis18consideraron el TLP y el SUD como parte de un
trastorno subyacente común relacionado con una falta de control de
los impulsos determinada biológicamente. Posteriormente, varios
autores han sugerido la existencia de factores etiológicos subyacentes
comunes de vulnerabilidad a un mayor desarrollo y cristalización de
TLP y/o TUS,
siendo la impulsividad y la desregulación emocional las
más replicadas13,15,16,19-21.
Por otro lado, el TLP se considera una categoría diagnóstica
heterogénea y compleja.22,23. Entre los diferentes enfoques para
una mejor comprensión de esta complejidad, cabe destacar las
líneas de investigación de la distinción de los diferentes
componentes que subyacen en el constructo TLP.17,24,25. Su
expresión diferencial podría configurar diferentes patrones
clínicos de personalidad límite14,17,24,25. La existencia de posibles
subgrupos clínicos de TLP basados en la observación clínica.14,26y
como resultado de técnicas estadísticas como el Análisis de Clase
Latente (LCA)17ha sido propuesto. Más-
146 Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52
Además, algunos investigadores han sometido los criterios del
DSM para el TLP a procedimientos estadísticos, como el análisis
factorial exploratorio (AFE) y el análisis factorial confirmatorio
(CFA) en un intento por aclarar la estructura de los síntomas
latentes. De estos análisis han surgido diferentes modelos, con un
modelo de 3 factores que considera tres factores subyacentes del
TLP llamados Perturbación de relación, Desregulación afectiva y
Desregulación conductual siendo el más ampliamente aceptado.
25,27-29 . El primer factor, Relación perturbada cargada en el DSM-IV30
criterios para TLP: relaciones interpersonales inestables e intensas
(2Dakota del Nortecriterio), alteración de la identidad (3rdcriterio),
sentimientos crónicos de vacío (7elcriterio), e ideación paranoide
transitoria relacionada con el estrés, delirios o síntomas
disociativos severos (9elcriterio). El segundo factor, Desregulación
afectiva: inestabilidad afectiva debida a una marcada reactividad
del estado de ánimo (6elcriterio), ira inapropiada (8elcriterio), y los
esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario (1
callecriterio). La desregulación del comportamiento es el tercer
factor: impulsividad en al menos dos áreas que son
potencialmente auto dañinas (4elcriterio) y conductas recurrentes
de suicidio o automutilación (5elcriterio). Según este modelo, el
TLP podría presentar diferentes perfiles clínicos con patrones de
comorbilidad relacionados según el predominio de uno de los tres
componentes31,32. A pesar del creciente cuerpo de evidencia
científica para modificar los criterios diagnósticos del DSM-IV33
(APA, 1994)30, la versión final de la quinta edición del DSM34
mantiene el mismo sistema politético de diagnóstico que la
edición anterior.
Dado que la relación entre TLP y TUS podría deberse a un
factor etiológico subyacente común en la vulnerabilidad a sufrir
un deterioro del control de los impulsos, el objetivo principal de
este estudio fue analizar si un subgrupo de pacientes con TLP
caracterizados por un componente de desregulación conductual
predominante tienen una mayor prevalencia de SUD que aquellos
caracterizados por el predominio de los componentes de
desregulación afectiva y relación perturbada. La hipótesis es que
el subgrupo de TLP caracterizado por el predominio de la
desregulación conductual exhibirá una mayor prevalencia de
trastornos comórbidos y ciertos comportamientos impulsivos.
METODOLOGÍA
Participantes
Se trata de un estudio observacional transversal que incluye un
total de 156 pacientes ambulatorios diagnosticados de TLP según
criterios DSM-IV, que habían sido derivados consecutivamente a
nuestro programa de TLP en el Hospital General Universitario de
Barcelona (España). 107 pacientes (68,6%) eran mujeres. La edad
media de los sujetos fue de 27,08 años (Dakota del Sur=7.3). Los
criterios de inclusión en el estudio eran mayores de 18 años.
Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido
años de edad, con una inteligencia al menos media, sin
diagnóstico actual de esquizofrenia, trastorno bipolar I o
trastorno por dependencia de sustancias activas, y que no
padezca ninguna afección orgánica que pueda estar asociada
con el desarrollo de síntomas psiquiátricos.
Medidas
La versión en español de la Entrevista Clínica Estructurada para
los Trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID-II)35se administró para
evaluar el TLP y otros TP de acuerdo con los criterios DSM-IV/DSM5.
Para determinar la posible presencia a lo largo de la vida de TUS y
otros trastornos comórbidos del Eje I, se utilizó la versión española de
la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-
IV (SCID-I)36se utilizó.
La impulsividad se exploró con la Escala de Impulsividad de
Barratt (BIS-11)37, Versión en español38. Este autoinforme BIS-11
proporciona una puntuación total y tres subescalas para medir el
control de los impulsos: impulsividad cognitiva, impulsividad motora e
impulsividad no planificada.
Asimismo, se evaluó la impulsividad mediante la subescala
correspondiente de la Entrevista Diagnóstica Revisada para Límites
(DIB-R)39, Versión en español40. Esta subescala contiene una puntuación
del Área de Comportamientos Impulsivos (rango 0-10), y una
puntuación de la Escala de Comportamientos Impulsivos (de 0 a 3). Se
utilizó para evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas de
impulsividad en el TLP (abuso/dependencia de sustancias, desviación
sexual, autolesiones, intentos y/o amenazas de suicidio y otros
patrones de impulsividad).
Finalmente, la gravedad psicopatológica se evaluó durante la
primera entrevista de selección a través de las variables clínicas de
intentos de suicidio, conductas autolesivas e ingresos de
urgencias psiquiátricas y se confirmó mediante informes médicos
previos. Cuando la información del paciente no fue confirmada
por informes médicos, no fue considerada para los análisis. Esta
estrategia fue elegida para aumentar la confiabilidad de los datos.
Procedimiento
La evaluación psicopatológica se realizó en cuatro entrevistas
diagnósticas realizadas por un psiquiatra y psicólogo clínico
capacitados en diagnóstico de TLP. La primera entrevista clínica fue
realizada por un psiquiatra para confirmar el diagnóstico clínico de TLP
según los criterios del DSM-IV y el cumplimiento de los criterios de
inclusión y registrar datos clínicos y sociodemográficos en ausencia de
criterios de exclusión. Posteriormente, psicóloga clínica con
experiencia en TLP y en el uso de los diferentes instrumentos realizó
tres entrevistas en tres días diferentes para administrar SCID-II, SCID-I
y DIB-R. Finalmente, durante la tercera entrevista se recogió el
autoinforme BIS-11. Se obtuvo el consentimiento informado por
escrito de todos
Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52
los participantes antes de entrar al estudio. El estudio fue
aprobado por el Comité Ético del hospital.
Análisis estadístico
El principal factor independiente de análisis en este estudio
fueron los tres subgrupos de TLP. Los tres grupos de análisis se
obtuvieron utilizando el mismo método que en un estudio previo
con análisis factoriales confirmatorios (AFC) (para más detalles ver
Andión et al.28y Calvo et al.31). Los 156 sujetos que se clasificaron
en este estudio anterior se incluyeron en el presente estudio: 47
en el subgrupo Desregulación conductual-TLP, 55 en
Desregulación afectiva y 54 en Relación perturbada. Estos tres
grupos constituyeron el principal factor independiente. Cuando se
analizaron variables categóricas, como en el caso de los
diagnósticos del Eje I, se ejecutó el Chi Cuadrado de Pearson. Para
las variables cuantitativas, como en el caso del BIS-11, se
consideró el análisis de varianza.
RESULTADOS
Las características descriptivas de la muestra total de TLP y
de los diferentes subgrupos de TLP caracterizados por los
diferentes componentes -desregulación conductual,
desregulación afectiva y relación perturbada- se informan en la
Tabla 1. Los datos indican que el 76% (n = 117) de la muestra total
eran solteros. . De los pacientes, el 42,8% (n=65) había alcanzado
un nivel equivalente a estudios de posgrado, mientras que solo el
10,5% (n=16) tenía estudios universitarios o estaba en la
universidad. En cuanto a la ocupación, el 38,8% (n=59) de los
pacientes se encontraba ocupacionalmente activo, mientras que
el 42,8% (n=65) se encontraba inactivo (desempleado o en baja).
No se observaron diferencias significativas entre subgrupos en
cuanto a las variables sociodemográficas (ver Tabla 1).
Al analizar las diferencias en la comorbilidad del Eje I entre los
subgrupos de TLP, SUD solo fue significativamente más prevalente en
el grupo de desregulación conductual (63,8 %) en comparación con los
grupos de desregulación afectiva (34,5 %) y relación perturbada (37 %)
[χ2(2)=10.54,pag=.005]. Con respecto a la sustancia de abuso específica,
la prevalencia más alta para todas las sustancias se observó en el
grupo de desregulación conductual, que fue significativa para el
alcohol [χ2(2)=7.74,pag=.021] y cocaína [χ2(2)=11.22,pag=.004]. Se
observó una mayor frecuencia de y ansiolíticos en este subgrupo, pero
no fue significativa [χ2(2)=5.94,pag=.051] (ver Tabla 2). No se
observaron diferencias entre los diferentes grupos para otros
trastornos del Eje I. Solo los trastornos de ansiedad se asociaron más
fuertemente con la relación perturbada-TLP, pero las diferencias no
fueron estadísticamente significativas [χ2(2)=4.18,pag=.124] (Tabla 2).
Las diferencias entre los subgrupos de TLP en
impulsividad, medida por el BIS-11 y el DIB-R, se presentan en
147
Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido

tabla 1 Características sociodemográficas (n=156)

conductual Afectivo Perturbado

Desregulación - BPD Desregulación - BPD Relación - BPD
(n=47) (n=55) (n=54)
significar (DAKOTA DEL SUR) significar (DAKOTA DEL SUR) significar (DAKOTA DEL SUR) F d.f. pag
Edad 27.87 (7.25) 26.07 (7.77) 27.30 (6.88) 0.818 2 0.443

% (norte) % (norte) % (norte) x2 d.f. pag

Género 0.24 2 0.888

Femenino 66 (31) 69.1 (38) 70.4 (38)

Estado civil 3.17 4 0.530

Soltero 72.3 (34) 75,9 (41) 79.2 (42)

Casado o w. pareja 21.3 (10) 14.8 (8) 9.4 (5)
Nivel Educativo 8.49 10 0.581

Primario 47.8 (22) 41.5 (22) 39.6 (21)

Secundario 34.8 (dieciséis) 47.2 (25) 41.5 (22)
Alto (Universidad) 8.7 (4) 5.7 (3) 17 (9)
Situación laboral 9.09 12 0.695

Licencia por desempleo/discapacidad 52.2 (24) 37.1 (20) 40.4 (21)

empleado 39.1 (18) 38,9 (21) 38.5 (20)

Tabla 2 Comorbilidad muestra total y subgrupo TLP en Eje I con SCID-I

Desregulación del comportamiento Desregulación afectiva Relación perturbada

TLP TLP TLP
(n=47) (n=55) (n=54)

% (norte) % (norte) % (norte) x2 d.f. pag

Trastornos del estado de ánimo 38.3 (18) 23.6 (13) 37 (20) 3.18 2 0.203

Desórdenes de ansiedad 51.1 (24) 38.2 (21) 57.4 (31) 4.18 2 0.124

Trastornos de la alimentación 14.9 (7) 12.7 (7) 16.7 (9) 0.34 2 0.845

TDAH 31.6 (12) 34.1 (15) 35.3 (18) 0.14 2 0.934

SUD 63.8 (30) 34.5 (19) 37 (20) 10.54 2 0.005

Alcohol 40.4 (19) 20 (11) 18.5 (10) 7.74 2 0.021

Canabis 40.4 (19) 25,5 (14) 27,8 (15) 3.01 2 0.222

Cocaína 36.2 (17) 12.7 (7) 13 (7) 11.22 2 0.004

ansiolíticos 10.6 (5) 1.8 (1) 1.9 (1) 5.94 2 0.051

Negrita = p < 0,05

TDAH Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; TUS: Trastorno por uso de sustancias

Tabla 3. No se encontraron diferencias entre los subgrupos de TLP en las se encontraron los DIB-R. Los pacientes del subgrupo Desregulación
puntuaciones de impulsividad en ninguna de las escalas BIS-11 Sin embargo, conductual obtuvieron valores más altos y significativos tanto en el
diferencias significativas en las puntuaciones de la subescala de Impulsividad de área de impulsividad [F (2)=6,70,pag=.002] y en

148 Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52

Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido

Tabla 3 Impulsividad y severidad en el subgrupo TLP

conductual Afectivo Perturbado

Desregulación TLP Desregulación TLP Relación BPD
Impulsividad significar (DAKOTA DEL SUR) significar (DAKOTA DEL SUR) significar (DAKOTA DEL SUR) F d.f. pag
BIS-11
Impulsividad cognitiva 18.7 (4.87) 18.1 (5.26) 19.4 (5.71) 0.70 2 0.489

Impulsividad motora 23.5 (8.36) 23.8 (9.14) 23.1 (8.17) 0.08 2 0.926

Impulsividad no planificada 26.5 (7.45) 24.0 (8.01) 23.4 (7.34) 1.89 2 0.154

Puntaje total 68.6 (16.44) 65.7 (17.08) 65.3 (15.37) 0,53 2 0.593

DIB-R

Área de impulsividad 4.54 (2.18) 4 (2.35) 3.02 (1.73) 6.70 2 0.002

Escala de impulsividad 1.65 (1.12) 1.14 (1.19) 0.83 (1.08) 6.99 2 0.001
Gravedad % (norte) % (norte) % (norte) x2 d.f. pag
intentos de suicidio 6.69 4 0.153

Presencia general* 56,6 (26) 41.2 (21) 35.8 (19)

Número ≥ 2** 45.7 (21) 27.5 (14) 22.6 (12)
Comportamientos de autolesión 3.31 4 0.507

Presencia general* 50 (23) 54,9 (28) 37.7 (20)

Número ≥ 2** 41.3 (19) 45.1 (23) 30.2 (dieciséis)

Admisiones psiquiátricas 3.85 4 0.427

Presencia general* 36,9 (17) 33.3 (17) 22.6 (12)

Número ≥ 2** 21.7 (10) 13.7 (7) 11.3 (6)
Negrita = p < .05
* Presencia general: Presencia en general de intentos de suicidio, conductas autolesivas o ingresos psiquiátricos
* * Número ≥ 2: Número igual o superior a 2.
BIS-1: Autoinforme de la Escala de Impulsividad de Barratt; DIB-R: Entrevista de diagnóstico para Borderlines-Revisado.

la escala de impulsividad DIB-R [F(2)=6.99,pag=.001] en comparación
con los otros dos subgrupos.
Nuestros resultados también mostraron un mayor número
de intentos de suicidio e ingresos psiquiátricos para el subgrupo
de Desregulación conductual y más comportamientos de
autolesión en el subgrupo de Desregulación afectiva, pero no fue
significativo en comparación con los otros subgrupos (ver Tabla
3).
DISCUSIONES Y CONCLUSIONES
Como se ha dicho con frecuencia, el TLP es uno de los constructos
diagnósticos más heterogéneos, considerando la alta comorbilidad de
una gran diversidad de trastornos del Eje I. Nuestro estudio tuvo como
objetivo explorar si el subgrupo de Desregulación conductual tenía
una mayor asociación con el Trastorno por uso de sustancias (SUD) en
comparación con otros dos subgrupos, y analizamos
si esta asociación representa más propensión a la impulsividad.
Nuestros pacientes, que se caracterizaban por el predominio del
componente Desregulación conductual-TLP, presentaban mayor
comorbilidad con TUS, en concreto, mayor consumo de alcohol y
cocaína, y mayor tendencia al abuso de ansiolíticos. Estos pacientes
con Desregulación conductual TLP-SUD también mostraron más
impulsividad según los resultados obtenidos en la subescala DIB-R
entrevista (abuso de sustancias y conductas de gravedad). Sin
embargo, aunque históricamente el BIS-11 ha sido ampliamente
utilizado en estudios clínicos para investigar la impulsividad en el TLP
16,41,42 , en nuestro estudio no diferenció los tres subgrupos en
impulsividad. Aunque estos resultados parecen estar más relacionados
con la falta de una definición clara de impulsividaddieciséis
Lamentablemente, actualmente no hay estudios previos que analicen
las puntuaciones de autoinforme del BIS-11 en subgrupos de TLP para
comparar nuestros datos. Finalmente, nuestro subgrupo de
Desregulación conductual con TUS comórbido se caracteriza por una
mayor tendencia a realizar intentos de suicidio y por más ingresos
psiquiátricos, asociados a impulsividad en

Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52 149

Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido
BPD, pero esta tendencia no fue estadísticamente significativa.
Según nuestros datos, la relación entre TLP y TUS debería
investigarse con más detalle, y las medidas experimentales o
neurológicas y los marcadores biológicos, como la impulsividad
en la toma de decisiones o la reflexión en el juego, o la
planificación de tareas y las tareas de control de impulsos
motivacionales, como como retraso en la gratificación, debe
examinarse en pacientes con TLP15,43.
Curiosamente, los otros dos subgrupos de TLP, pacientes
caracterizados por factor de desregulación afectiva o relación
perturbada, no presentaron características clínicas tan claramente
diferenciadas. Solo Relación perturbada-TLP exhibió una frecuencia
más alta con trastornos de ansiedad, y Desregulación afectiva-TLP
presentó una tasa más alta que los otros subgrupos de TLP de
conductas autolesivas, pero ninguno fue significativo. Así pues, parece
que los pacientes clasificados en estos dos subgrupos son más
parecidos y tienen un perfil clínico con menos impulsividad, como
apuntábamos en un estudio anterior de nuestro grupo31.
Por tanto, nuestros hallazgos indican la existencia de diferencias
clínicas en función de la presencia de TUS e impulsividad en los
pacientes según el subgrupo de TLP. Según la literatura21,44,45, esto
debería ser especialmente útil en la discriminación de pacientes con
TLP. En este sentido, el estudio de Trull et al.21(2004) indicaron que los
pacientes con TLP y TUS muestran mayores niveles de impulsividad y
tienen una mayor tendencia al descontrol conductual y
comportamientos autodestructivos que los pacientes con cualquiera
de los dos trastornos por separado. En este sentido, nuestros
resultados nos llevan a sugerir la posible existencia de un subgrupo
Desregulación conductual - TLP en el que la impulsividad puede ser un
factor de vulnerabilidad para favorecer el desarrollo de un cuadro
clínico en el que el TUS tendría una presencia significativa. Esto es
consistente con los trabajos de algunos autores que defienden que la
impulsividad es una de las características centrales que subyacen al
TLP.13,16,18,20,44. Estudios futuros deberían considerar si existe un vínculo
causal entre la impulsividad y la Desregulación conductual-TLP que
pueda explicar mejor la asociación significativa encontrada en nuestro
trabajo, y deberían examinar si los otros dos subtipos de TLP
-Desregulación afectiva y Relación perturbada- muestran alguna otra
predisposición. o combinación de rasgos subyacentes.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, este es un estudio
exploratorio que utiliza una muestra de tamaño limitado, lo que limita el
poder estadístico. En segundo lugar, el ámbito de los pacientes evaluados es
una unidad ambulatoria de TLP. Se deberían realizar más estudios en
muestras más amplias y en otros grupos de pacientes con TLP, o con
pacientes ingresados en una unidad de drogodependencias, para
confirmar y generalizar los resultados obtenidos en este estudio. En tercer
lugar, las herramientas de evaluación de la impulsividad administradas son
controvertidas. La contribución del rasgo de impulsividad al desarrollo de
los subtipos de TLP y las posibles conexiones con los rasgos de impulsividad
deben evaluarse sistemáticamente en el futuro. Finalmente, la comorbilidad
del TLP
150 Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52
ty no se ha estudiado con otros TP, y más concretamente con TUS.
Futuras investigaciones deberían explorar posibles asociaciones
entre subgrupos de TLP, TUS y otros TP que pudieran explicar
algunos de los resultados obtenidos.
En conclusión, nuestros hallazgos sugieren que, desde
una perspectiva clínica, el reconocimiento de subgrupos de
TLP basados en el predominio de un componente específico
de la psicopatología puede ayudar a comprender la existencia
de ciertos patrones clínicos dentro de una única categoría
heterogénea. La aportación y novedad de nuestro trabajo es
que los pacientes caracterizados por un perfil clínico
diferencial de Desregulación Conductual-TLP y TUS
requerirían una rápida identificación, un diagnóstico más
certero y un abordaje terapéutico de mayor intensidad, que
permitiera a estos pacientes manejar y reducir la
impulsividad. y la gravedad de su comportamiento. Esto
podría ser de gran relevancia en el pronóstico y tratamiento.
Puede ayudar a los médicos e investigadores a aclarar el
estudio del TLP, ya que puede requerir enfoques terapéuticos
completamente diferentes y, por lo tanto,
Agradecimientos
El apoyo económico provino de fondos públicos del
Departamento de Salud Mental y Adicciones (Generalitat de
Catalunya, Departamento de Salud) y subvenciones de la Obra
Social – Fundació “la Caixa”.
CONFLICTO DE INTERESES
No hay conflictos de intereses.
REFERENCIAS
1. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales, 3ª edición (DSM-III). Washington, DC: Prensa
psiquiátrica estadounidense; 1980.
2. Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, Wood PK, Sher, KJ. Diagnósticos revisados
del trastorno de personalidad NESARC: género, prevalencia y
comorbilidad con trastornos de dependencia de sustancias. J Desorden
Personal. 2010;24(4):412-26.
3. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE. Eje II comorbilidad de los trastornos por
consumo de sustancias en pacientes derivados para tratamiento de
trastornos de la personalidad. Am J Psiquiatría. 1999;156(5):733-8.
4. Verheul R, van den Brink W, Hartgers C. Prevalencia de trastornos de
personalidad entre alcohólicos y drogadictos: una visión general. Eur
Adicto Res. 1995; 1:166-77.
5. Zanarini MC, Frankenburg FR, Dubo ED, Sickel AM, Trikha
A, Levin A, et al. Comorbilidad del eje I del trastorno límite de la
personalidad. Am J Psiquiatría. 1998;155(12):1733-9.
6. Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, Grant BF. Prevalencia,
correlatos, discapacidad y comorbilidad del DSM-IV Abuso y
dependencia de drogas en los Estados Unidos. Psiquiatría Arch
Gen. 2007;64:566-76.
7. Fenton MC, Keyes K, Geier T, Greenstein E, Skodol A, Krueger B, et al.
Comorbilidad psiquiátrica y la persistencia del trastorno por uso de
drogas en los Estados Unidos. Adiccion. 2011;107:599-609.
Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido
8. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan J, Pickering RP. Co-ocurrencia
de Trastornos por Consumo de Alcohol y Drogas de 12 Meses y Trastornos
de Personalidad en los Estados Unidos. Psiquiatría Arch Gen. 2004;61:361-8.
9. Hasin D, Kilcoyne B. Comorbilidad de los trastornos psiquiátricos y por
uso de sustancias en los Estados Unidos: problemas actuales y
hallazgos del NESARC. Curr Opin Psiquiatría. 2012;25(3):165-71.
10. Feske U, Tarter RE, Kirisci L, Pilkonis PA. Personalidad límite y consumo
de sustancias en mujeres. Soy adicto a J. 2006; 15:131-7.
11. McGlashan TH, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT,
Morey LC, et al. El Estudio Longitudinal Colaborativo de
Trastornos de la Personalidad: Concurrencia diagnóstica del Eje I/
II y II/II de referencia. Acta Psychiatr Scand. 2000;102:256-64.
12. Ross S, Dermatis H, Levounis P, Galanter M. Una comparación
entre pacientes hospitalizados diagnosticados con y sin
comorbilidad del Eje II y la relación con el resultado del
tratamiento. Am J Droga Alcohol Ab. 2003;29(2):263-79.
13. Trull TJ, Sher KJ, Minks-Brown C, Durbin J, Burr R. Trastorno límite
de la personalidad y trastornos por uso de sustancias: revisión e
integración. Clin Psychol Rev. 2000;20(2):235-53.
14. Zanarini MC, Frankenburg FR, Weingeroff JL, Reich B, Fitzmaurice GM,
Weiss RD. El curso de los trastornos por uso de sustancias en pacientes
con trastorno límite de la personalidad y sujetos de comparación del
Eje II: un estudio de seguimiento de 10 años. Adiccion. 2011; 106(2):
342-8.
15. Walter M, Gunderson JG, Zanarini MC, Sanislow CA, Grilo CM,
McGlashan TH, et al. Nuevos inicios de trastornos por uso de
sustancias en el trastorno límite de la personalidad durante siete años
de seguimiento: Hallazgos del Estudio Colaborativo Longitudinal de los
Trastornos de la Personalidad. Adiccion. 2009;104(1):97-103.
16. Bornovalova MA, Lejuez CW, Hijas SB, Rosenthal MZ, Lynch TR. La
impulsividad como proceso común en los trastornos límite de la
personalidad y el consumo de sustancias. Clin Psychol Rev. 2005;
25:790-812.
17. Bornovalova MA, Levy R, Gratz KL, Lejuez CW. Comprender la heterogeneidad
de los síntomas del TLP a través del análisis de clases latentes: resultados
iniciales y correlaciones clínicas entre los usuarios de sustancias del centro
de la ciudad. Evaluación Psicológica. 2010;22(2):233-45.
18. Siever LJ, Davis KL. Una perspectiva psicobiológica de los trastornos de la
personalidad. Am J Psychiatry.1991;148:1647-58.
19. Stepp SD, Trull TJ, Sher KJ. Las características límite de la personalidad predicen
problemas con el consumo de alcohol. J Desorden Personal. 2005;19(6):711-22.
20. Crowell SE, Beauchaine TP, Linehan MM. Un modelo de desarrollo
biosocial de la personalidad límite: elaboración y ampliación de la
teoría de Linehan. Toro Psicológico. 2009;135(3):495-510.
21. Trull TJ, Waudby CJ, Sher KJ. Trastornos por consumo de alcohol, tabaco
y drogas y síntomas de trastornos de la personalidad. Exp Clin
Psicofarmacia. 2004;12(1):65-75.
22. Chmielewski M, Bagby RM, Quilty LC, Paxton R, McGee SA. Una
(Re)-Evaluación de la estructura sintomática del Trastorno Límite
de la Personalidad. Can J Psiquiatría. 2011;56(9):530-9.
23. Lenzenweger MF, Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF, Levy KN.
Refinando el fenotipo del trastorno límite de la personalidad a través
del modelado de mezcla finita: Implicaciones para la clasificación.
J Desorden Personal. 2008;22:313-31.
24. Clifton A, Pilkonis PA. Evidencia de una sola clase latente de manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales patología límite de
la personalidad. Compr Psiquiatría. 2007;48:70-8.
25. Sanislow CA, Grilo CM, Morey LC, Bender DS, Skodol AE, Gunderson JG,
et al. Análisis factorial confirmatorio de los criterios del DSM-IV para el
trastorno límite de la personalidad: hallazgos del Estudio colaborativo
longitudinal de trastornos de la personalidad. Am J Psiquiatría.
2002;159(2):284-90.
Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52
26. Oldham JM. Trastorno límite de la personalidad y tendencias suicidas. Am J
Psiquiatría. 2006;163(1):20-6.
27. Andión O, Ferrer M, Gancedo B, Calvo N, Barral C, Torrubia R, et al.
Análisis factorial confirmatorio de los síntomas del trastorno límite de
la personalidad basado en dos entrevistas diferentes: la entrevista
clínica estructurada para el trastorno del Eje II del DSM-IV y la
entrevista diagnóstica revisada para los límites. Res. Psiquiatría.
2011;190:304-8.
28. Calvo N, Andión O, Gancedo B, Ferrer M, Barral C, DiGenova A, et al.
Diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) con el
Cuestionario de Diagnóstico de Personalidad autoinformado–4+
(PDQ-4+): Confirmación de la estructura de 3 factores. Actas Esp
Psiquiatr. 2012;40(2):57-67.
29. Sanislow CA, Grilo CM, McGlashan TH. Análisis factorial de los criterios de
trastorno límite de la personalidad del DSM-II-R en pacientes psiquiátricos
hospitalizados. Am J Psiquiatría. 2000;157(10):1629-33.
30. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales. 4ª edición - revisión (DSM-
IV-TR). Washington, DC: Autor; 1994.
31. Andión O, Ferrer M, Calvo N, Gancedo B, Barral C, DiGenova A, et al.
Explorando la validez clínica de los componentes del trastorno límite
de la personalidad. Compr Psiquiatría. 2013;54:34-40.
32. Ferrer M, Andión O, Matalí J, Valero S, Navarro JA, Ramos-Quiroga JA, et
al. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad comórbido en
pacientes límite define un subtipo impulsivo del trastorno límite de la
personalidad. J Desorden Personal. 2010;24(6):812-22.
33. Gunderson JG. Revisión del diagnóstico límite del DSM-V. Una
propuesta alternativa. J Desorden Personal. 2010;24:694-708.
34. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales. 5ª edición (DSM-5).
Washington, DC: Autor; 2013.
35. Primero MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS. La Entrevista
Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID-
II). Nueva York: Prensa Psiquiátrica Estadounidense; 1999.
36. Primero MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. La Entrevista Clínica
Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-I). Nueva York:
Prensa Psiquiátrica Estadounidense; 1997.
37. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Estructura factorial de la Escala
de Impulsividad de Barratt. J Clin Psicología. 1995;51:768-74.
38. Oquendo MA, Baca-Garcia E, Graver R, Morales M, Montalbán V, Mann
JJ. Adaptación española de la Escala de Impulsividad de Barratt.
Psiquiatría Eur J. 2001;15:147-55.
39. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL. La
entrevista diagnóstica revisada para borderlines: discriminación de los
trastornos de personalidad borderline de otros trastornos del Eje II. J
Desorden Personal. 1989; 3:10-8.
40. Barrachina J, Soler J, Campins MJ, Tejero A, Pascual JC, Álvarez
E, et al. Validación de una versión en español de la Entrevista
Diagnóstica para Límites-Revisada (DIB-R). Actas Esp Psiquiatr.
2004;32:293-8.
41. Jacob GA, Gutz L, Bader K, Lieb K, Tüscher O, Stahl C. Impulsividad en el
trastorno límite de la personalidad: deterioro en las medidas de
autoinforme, pero no inhibición conductual. Psicopatología. 2010;
43:180-8.
42. Skodol AE, Siever LJ, Livesley WJ, Gunderson JG, Pfohl B, Widiger
TA. El diagnóstico límite I: Biología, genética y evolución clínica.
Psiquiatría Biol. 2002;51:951-63.
43. McCloskey MS, Lee R, Berman ME, Noblett KL, Coccaro EF. La
relación entre la agresión verbal impulsiva y el trastorno
explosivo intermitente. Comportamiento agresivo.
2008;34:51-60.
44. Sebastian A, Jacob G, Lieb K, Tüscher O. Impulsividad en el trastorno límite de
la personalidad: ¿una cuestión de control impulsivo perturbado o una faceta
de la desregulación emocional? Curr Psiquiatría Rep.
151
Natalia Calvo, et al. Perfil clínico impulsivo del Trastorno Límite de la Personalidad con Trastorno por Consumo de Sustancias comórbido

2013;15(2):339. pacientes con trastornos límite de la personalidad durante 16 años de

45. Wedig MM, Silverman MH, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice seguimiento prospectivo. Psicología Med. 2012;42(11):2395-404.
G, Zanarini MC. Predictores de intentos de suicidio en

152 Actas Esp Psiquiatr 2016;44(4):145-52