JUNTA DE POSESIONARIOS QUEBRADA RETAMAL

MANCHAY
PACHACAMAC
N° PARTIDA 11974303

HOJA DE DATOS PERSONALES

1. DATOS PERSONALES:

APELLIDOS

NOMBRES

F. NACIMIENTO. LUGAR NAC.

PROVINCIA DEPARTAMENTO

ESTADO CIVIL SEXO

GRUPO SANGUIN. CORREO ELECTRONICO

2. DOCUMENTOS PERSONALES:

N° DNI

3. LUGAR DE RESIDENCIA:

DOMICILIO MZ LOTE

AVENIDA/CALLE/JIRON

DISTRITO PROVINCIA

DEPARTAMENTO CELULAR

4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LA ESPOSA E HIJOS

F. NAC DNI
ESPOSA……………………………………………………. …......……. …………….……
HIJO (A)……………………………………………………. …………… ………………….
HIJO (A)……………………………………………………. …………… ………………….
HIJO (A)………………………………………………….… …………… ………………….
HIJO (A)……………………………………………………. …………… ………………….
HIJO (A)……………………………………………………. …………… ………………….
HIJO (A)……………………………………………………. …………… ………………….

……………………………….
FIRMA DEL TITULAR

* EL INTERESADO DA FE QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN LA PRESENTE HOJA DE DATOS SON VERIDICOS,
BAJO RESPONSABILIDAD.