Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Laura Alonso Ruiz PDF
Laura Alonso Ruiz PDF
FACULTAD DE FARMACIA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
1.Resumen............................................................................................................................... 3
2. Abstract................................................................................................................................ 3
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
3. Introducción y antecedentes................................................................................................ 4
4. Objetivo............................................................................................................................... 8
5. Métodos................................................................................................................................8
6. Resultados y discusión..........................................................................................................9
7. Conclusiones........................................................................................................................18
8. Bibliografía..........................................................................................................................19
-2-
1.RESUMEN
La dieta cetogénica es un tratamiento dietoterápico para niños con epilepsia refractaria. Los
fármacos anticonvulsivantes son la principal línea de tratamiento y proporcionan un buen
control de las crisis en la mayoría de los niños. Sin embargo, un 25% de ellos sufre epilepsia
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
refractaria y esto supone una variedad de riesgos: mayores índices de mortalidad, accidentes y
lesiones, mayor incidencia de trastornos cognitivos, así como niveles de ansiedad y depresión
más altos, y aislamiento social o marginación.
La dieta cetogénica, alta en grasas y pobre en hidratos de carbono, es una alternativa para estos
casos; estudios recientes indican que quizás existen varios mecanismos implicados tales como
la interrupción de la transmisión sináptica glutamatérgica, inhibición de la glucólisis y la
activación de los canales de potasio sensibles a ATP.
2.ABSTRACT
The Ketogenic diet (KD) is a non-pharmacologic treatment for children with refractory
epilepsy.
Anticonvulsant medicines are the main treatment line and they provide a good control over the
seizures in the majority of them. However, 25% are afflicted with refractory epilepsy and this
means a wide range of different risks: higher death rates, accidents and injuries, higher
incidence of cognitive problems, and they also have high levels of depression and anxiety and
social insolation or exclusion.
The ketogenic diet, high in fat and low in carbohydrates, is an alternative for these cases; recent
studies show that there are several mechanism involved such as inhibition of glutamatergic
synaptic transmission, inhibition of glycolysis and activation of K ATP channels.
-3-
3. INTRODUCCION Y ANTECEDENTES
3.1 Historia
Desde hace siglos, el ayuno se ha utilizado para tratar muchas enfermedades, incluyendo el
control de las crisis epilépticas. El primer uso de la inanición como tratamiento en la epilepsia
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
fue estudiado por dos físicos parisinos, Gulep y Marie en 1911, los cuales trataron a 20 niños
y adultos con epilepsia e informaron que las crisis eran menos intensas durante el tratamiento,
pero no dieron detalles del mecanismo por el cual esto se producía. (1, 2)
Bernarr Macfadden fue una figura muy importante en el siglo 20. Él aconsejaba sobre cómo
mantener la salud y enfrentarse a la enfermedad. En su revista Physical Culture, se trataban
temas sobre hombres y mujeres enfermos y la belleza a través de propiedades dietéticas y el
ejercicio. Macfadden mantenía que el ayuno desde tres días a tres semanas podía curar casi
cualquier enfermedad incluyendo la epilepsia. (1, 2, 3)
Dr. Conklin comenzó como ayudante de Macfadden y adoptó su método para tratar varias de
sus enfermedades, entre ellas la epilepsia y sus grandes resultados hicieron que otros pioneros
fijaran su atención en dicho método, uno de ellos fue el endocrino H. Rawle Geyelin, que
resultó ser el primero en documentar la mejora cognitiva que ocurría durante la inanición
(1921). (1)
En 1921, Dr. Russell Wilder, de la Clínica Mayo, sugirió que una dieta alta en grasas y baja en
hidratos de carbono podría mantener el estado de cetosis; fue el primero en acuñar el término
"dieta cetogénica". (1)
La dieta cetogénica clásica consiste en una proporción 4:1 de grasas con respecto a hidratos de
carbono y proteínas, el 90% de las calorías ingeridas provienen de ácidos grasos saturados de
-4-
cadena larga. Esta drástica reducción de hidratos de carbono disminuye la cantidad de glucosa
utilizada. (2)
El Sistema Nervioso Central no puede utilizar ácidos grasos como fuente de energía ya que
estos no atraviesan la barrera hematoencefálica, así la glucosa es la principal fuente de energía
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
Después de 3-4 días de ayuno o una dieta muy baja en carbohidratos el SNC necesita una fuente
de energía alternativa, como consecuencia tendrá lugar la oxidación de ácidos grasos y
gluconeogénesis. El producto final de la oxidación de los ácidos grasos es el acetil-CoA, que
puede entrar en el ciclo de Krebs y reaccionar con oxalacetato para formar citrato, sin embargo,
bajo estas condiciones, el oxalacetato es utilizado como sustrato gluconeogénico, por lo tanto,
es exportado fuera de las mitocondrias. En el hígado, la sobreproducción de acetil-CoA resulta
en niveles que exceden la cantidad de oxalacetato disponible para entrar en el ciclo de Krebs;
por lo tanto, este deriva a la formación de cuerpos cetónicos, así se inicia la cetogénesis, cuando
dos moléculas de acetil-CoA se combinan para formar acetoacil-CoA. (5,6,7)
Acetil-CoA + Acetil-CoA
Tiolasa CoA-SH
Acetoacetil-CoA
CoA-SH
B-hidroxi-B-metilglutaril-CoA
Acetoatetato
El acetoacetato puede reducirse más hasta formar Beta-hidroxibutirato (BHB) por la BHB
deshidrogenasa; así como formar acetona por una descarboxilación espontanea. (2)
-5-
CH3 CH3 CH3
CHOH C O C O
Este proceso tiene lugar principalmente en la matriz mitocondrial de los hepatocitos. Estos tres
cuerpos cetónicos pueden ser exportados fuera del hígado a la circulación, para la captación
por distintos tejidos tales como el corazón, músculo esquelético y cerebro. (6)
El BHB y acetoacetato entran a las células vía MCT (proteínas de transporte de ácidos
monocarboxílicos) y proporcionan un sustrato alternativo para el cerebro. (7)
Las enzimas que rompen el BHB y acetoacetato en acetil CoA tienen su máxima expresión en
los primeros años de vida. Esto es consecuente con la mayor utilización de cuerpos cetónicos
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
SANGRE CEREBRO
B Hidroxibutirato B Hidroxibutirato
Acetoacetato Acetoacetato
Succinil CoA
Acetil CoA
+
OAA
Semialdehido succínico
GABA Glutamato
-7-
tratamiento aconsejan usar de forma prudente los medicamentos para el tipo de epilepsia en
cuestión, en rangos de dosificación seguros con controles seriados de los niveles séricos,
procurando utilizar dos o tres monoterapias y al menos una combinación adecuada de fármacos,
en un tiempo apropiado para determinar objetivamente el efecto del fármaco. (8)
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
La frecuencia de las crisis, el tipo y la severidad indican como interfiere en la vida del
individuo, así, algunos autores consideran que, si las crisis se producen una vez a la semana, la
epilepsia es refractaria, mientras que otros sostienen que con una vez al mes es suficiente para
considerarla de esta manera. Los efectos secundarios de los fármacos sobre las funciones
mentales superiores y la vigilia pueden interferir de forma importante en la cognición y
emoción. (8)
4.OBJETIVO
Revisión bibliográfica que refleje las bases de la dieta cetogénica y su aplicación en la epilepsia
refractaria. Se profundizará en los mecanismos que explican su funcionamiento. Se analizarán
las ventajas y los inconvenientes que puede tener para la salud, así como las distintas
adaptaciones que han ido surgiendo.
5. MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos PubMed, SciELO y Elsevier.
En la búsqueda se han incluido los siguientes términos: “ketogenic diet”, “refractory
epilepsy”, “ketone bodies”, “seizures”.
6.RESULTADOS Y DISCUSIÓN
-8-
Las dos principales áreas de investigación de la dieta cetogénica se han centrado en el papel
que juegan los cuerpos cetónicos, ya que ejercen una acción importante en la excitabilidad
neuronal, así como los cambios metabólicos asociados a la disminución de la oxidación de la
glucosa. (5, 9)
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
Una de las hipótesis apunta a que los cuerpos cetónicos quizás actúen como agentes
farmacológicos, pero las posibles dianas todavía no están muy claras. (5, 7)
Recientemente, se descubrió que el transporte de glutamato a las vesículas sinápticas por los
transportadores vesiculares de glutamato VGLUT2, era inhibido por el acetoacetato a
concentraciones esperadas a lo largo del tratamiento dietoterápico. Esto puede disminuir la
liberación de glutamato. (5)
-9-
en el cerebro. Esto podría complementar la hipótesis de la alteración en la señalización del
glutamato producida por el acetoacetato. (9)
Los cuerpos cetónicos son metabolizados por la mitocondria, entonces la glucólisis es omitida
e incluso quizás inhibida por el incremento en el metabolismo mitocondrial; se espera que este
cambio metabólico incremente la producción mitocondrial de ATP y disminuya la producción
glucolítica de ATP. (5, 3)
Los canales de KATP son muy abundantes en la sustancia nigra, región del cerebro que actúa
centralizadamente en la propagación de la actividad epileptiforme, considerándose como
reguladores metabólicos de aparición de diferentes tipos de crisis.
Se ha propuesto que durante la dieta cetogénica la restricción de glucosa activa los canales de
potasio ATP-sensibles al bajar la concentración de ATPintracelular.
La activación de los receptores por la disminución del radio ATP/ADP abre los canales y
produce la hiperpolarización de la membrana. (5, 10, 11, 12)
No todos los niños con epilepsia responden de la misma manera al tratamiento dietoterápico,
se debe hacer una selección de aquellos más apropiados para comenzar con la dieta.
Selección de candidatos
Muchos tipos de crisis responden a la dieta cetogénica aunque los niños con crisis atónicas
(aquellas en las que los músculos de todo el cuerpo pierden su consistencia, se relajan y la
persona cae al suelo) son los mejores candidatos. La dieta está indicada en los siguientes
grupos: (13)
1. Niños epilepsia refractaria, cuyo tratamiento ha fracasado con dos fármacos como
mínimo.
2. Niños con escasa tolerancia a los fármacos o con efectos secundarios importantes
- 10 -
3. Aquellos casos en los que esté recomendada la cirugía.
4. Aquellos con desórdenes neurometabólicos específicos o síndromes neurológicos, por
ejemplo, deficiencia en el transportador de glucosa GLUT 1.
La dieta cetogénica está contraindicada en niños con porfiria intermitente aguda porque la
restricción de hidratos de carbono sería dañina. También es perjudicial en algunas
enfermedades mitocondriales, deficiencia en piruvato carboxilasa, o en acidurias orgánicas.
Además, la combinación de la dieta con la administración de zonisamida se asocia a un
aumento del riesgo de acidosis. (4, 5, 6)
Prescripción dietética
- Grasa
- Proteinas
La cantidad proteica recomendada en niños con epilepsia es la misma que en niños sanos. No
hay ningún consenso en relación a la ingesta de proteínas. A menudo se recomienda 1g de
proteína por kg de peso; otras veces la cantidad de proteína necesaria representa un 5-7% de
la energía total. (3)
- Hidratos de carbono
- Vitaminas y minerales
La dieta cetogénica clásica contiene insuficientes micronutrientes. Se recomienda una
adecuada suplementación. La ingesta de micronutrientes debería ser calculada
individualmente, según edad y peso. (13)
- 11 -
Ejemplo de menú de la dieta cetogénica clásica en una propoción 3:1 (3)
- 12 -
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
Es necesario explicar a los pacientes y padres de los niños que la dieta forma parte de un
tratamiento médico y como tal, aunque es relativamente seguro puede presentar efectos
secundarios que deben ser detallados. El más frecuente es estreñimiento, esto puede tratarse
con polietilenglicol, fibra, aumento de líquidos, dosis pediátricas de enemas o hidróxido de
magnesio. También pueden tener lugar nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal durante el
inicio de la dieta. El reflujo gastroesofágico puede verse incrementado durante la dieta en los
niños que sufran este trastorno. (4, 13)
Otro efecto secundario es el aumento del riesgo de padecer cálculos renales, este aumenta
cuanto más pequeño es el niño. El citrato de potasio oral es un suplemento que puede ayudar a
prevenirlo, teóricamente origina orina alcalina, disminuyendo la prevalencia de piedras en el
riñón. (13)
La acetazolamida, que se usa en algunas ocasiones para tratar ciertas crisis, no se debe
administrar durante el inicio de la dieta porque puede producir acidosis metabólica. El
topiramato y la zonisamida son débiles inhibidores de la anhidrasa carbónica, esto puede dar
lugar a acidosis metabólica si se combina con la dieta cetogénica. (4, 13)
- 13 -
Durante los tres primeros meses de iniciación de la dieta es habitual que tenga lugar una
disminución del peso corporal, pero en la mayoría de los casos, después de este tiempo el peso
se estabiliza. (12, 13)
Otro de los efectos secundarios es el aumento del colesterol y de los triglicéridos, especialmente
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
durante los primeros seis meses; posteriormente tienden a nivelarse. Se pueden hacer ajustes
en la dieta en niños con niveles significativos de colesterol y triglicéridos, como por ejemplo
aumentar las proteínas y ácidos grasos poliinsaturados. (13)
Los niños que siguen la dieta cetogénica tienen deficiencia en vitamina C, selenio, así como
hipomagnesemia, lo que se podría solucionar con suplementos para cubrir las necesidades. Se
han observado cambios en los niveles séricos de carnitina, algunos autores opinan que esto se
solucionaría con suplementos de carnitina, aunque continúa siendo un debate. (3)
Inicio de la dieta
Se puede comenzar con la dieta en un medio ambulatorio o bien en el hospital, siempre que el
paciente esté preparado y bien informado. Todas las versiones de la dieta necesitan una sesión
educacional intensiva. (3, 14)
1. Sustitución de una comida tradicional por una comida cetogénica el día uno e ir
disminuyendo progresivamente la cantidad de hidratos de carbono durante los dos dias
siguientes hasta alcanzar la proporción requerida, que dependiendo del paciente será
diferente. (3)
2. Incremento de la proporción hidratos de carbono: grasas y proteínas, desde 1:1 el primer
día, 2:1 el segundo, hasta que se logre el objetivo, pudiendo alcanzar una proporción de
4:1. (3)
- 14 -
Hay casos que no requieren hospitalización, se trata de las proporciones 2:1 o 1:1, y de las
versiones menos restrictivas de la dieta: dieta Atkins modificada y el tratamiento de bajo índice
glucémico. Son nuevas alternativas que han surgido debido a que la dieta es muy restrictiva y
por ello de difícil cumplimiento. En estos casos el tratamiento se puede iniciar en casa, sin
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
embargo, también requiere que el paciente esté bien informado y un buen sistema de apoyo.
(14)
Nuevas alternativas
En los últimos años han surgido dos dietas alternativas, menos restrictivas e insípidas. Se trata
de la modificada dieta Atkins (MAD) y del tratamiento del bajo índice glucémico, low
glycemic index treatment (LGTI). Son similares en cuanto a la cantidad de grasa, sin embargo,
permiten un mayor aporte de hidratos de carbono y proteínas. (3)
Aunque las proteínas no estén restringidas en ninguna de las dos versiones, una ingesta superior
a las necesidades ocasionará una disminución en la eficacia de la dieta ya que dificultará el
mantenimiento de la cetosis. (12, 14)
- 15 -
¿Cuál es la mejor opción?
NO SI
NO SI
NO SI
NO SI
La dieta cetogénica no
está recomendada Considerar iniciar MAD o LGTI
Por otra parte, encontramos la versión MCT de la dieta, se basa en el consumo de triglicéridos
de cadena media. Esta versión produce un nivel más alto de cetosis en comparación con el
consumo de triglicéridos de cadena larga y esto permite una disminución en la ingesta de grasa
y un mayor consumo de carbohidratos y proteínas. (3)
- 16 -
Las grasas se proporcionan a través de triglicéridos: 60% ácido octanoico y 40% ácido
decanoico. En contraste con la dieta cetogénica clásica sólo el 45% de la energía de la dieta
proviene de ácidos grasos de cadena media, y el metabolismo más rápido de los ácidos grasos
de cadena más corta produce una generación de cetonas más eficiente. Esto se debe a la
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
Loa ácidos grasos de cadena media son capaces de travesar la barrera hematoencefálica,
alcanzando concentraciones cerebrales superiores a las plasmáticas. (15)
Estudios recientes han demostrado el papel del ácido decanoico en el control de las crisis ya
que puede inhibir directa y selectivamente los receptores AMPA (receptores transmembrana
ionotrópicos tipo no- NMDA para glutamato) en modelos animales. Estos receptores son clave
en la generación de los ataques y pueden ser bloqueados por concentraciones micromolares de
ácido decanoico. El ácido octanoico no tiene acción inhibitoria sobre los receptores AMPA,
sino que tiene efectos indirectos sobre los receptores de adenosina. (3, 15)
- 17 -
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
La dieta cetogénica ha mostrado múltiples ventajas. Los niños que la realizan son capaces de
reducir o incluso retirar su medicación, lo que causa un mejor comportamiento. Para muchas
familias, la dieta cetogénica proporciona un cambio dramático ya que los requisitos para la
preparación y monitorización les da a los padres un papel activo en el tratamiento de las crisis
y un sentimiento de que lo que están haciendo influye directamente en la epilepsia y bienestar
psicosocial de sus hijos. Sólo si la dieta resulta inefectiva puede convertirse en una desventaja.
(7, 16)
En cuanto a los inconvenientes, el motivo más común para dejar el tratamiento es la falta de
eficacia, la dificultad y falta de cumplimiento, especialmente en niños más mayores. El papel
de los padres para el inicio y mantenimiento es especialmente importante. (3)
En los años 1930 y 1940 el coste era el mayor problema, sin embargo, en la actualidad esto ha
cambiado ya que el coste de los nuevos medicamentos es mucho mayor. (3, 16)
Por último, cabe señalar que la dieta es difícil de mantener y poco palatable. (5, 6, 7, 16)
- 18 -
8. CONCLUSIONES
La dieta cetogénica es una buena opción en niños con epilepsia refractaria. Antes de iniciar el
tratamiento habría que analizar muy bien cada situación, si las crisis se pueden solventar bien
con medicación, si el niño presenta alguna contraindicación para comenzar con la dieta y sobre
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
todo es muy importante el entorno familiar, y que tanto el paciente como los padres estén
concienciados y muy bien informados de lo que esto conlleva.
En los casos que se consideren adecuados, se debe estudiar cuál es la mejor opción, si la dieta
cetogénica clásica, la dieta Atkins modificada o el tratamiento del índice glucémico bajo.
9. BIBLIOGRAFÍA
1.W. Wheless, J. (2008). History of the ketogenic diet. Epilepsia, 49(Suppl. 8):3–5.
2.Gano, L., Patel, M. and Rho, J. (2014). Ketogenic diets, mitochondria, and neurological diseases.
Journal of Lipid Research, 55(11), pp.2211-2228.
3.Roehl, K. and Sewak, S. (2017). Practice Paper of the Academy of Nutrition and Dietetics: Classic
and Modified Ketogenic Diets for Treatment of Epilepsy. Journal of the Academy of Nutrition and
Dietetics, 117(8), pp.1279-1292.
4.Paoli, A., Rubini, A., Volek, J. and Grimaldi, K. (2013). Beyond weight loss: a review of the
therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets. European Journal of Clinical Nutrition,
67(8), pp.789-796.
5.Lutas, A. and Yellen, G. (2013). The ketogenic diet: metabolic influences on brain excitability and
epilepsy. Trends in Neurosciences, 36(1), pp.32-40.
6.Paoli, A. (2014). Ketogenic Diet for Obesity: Friend or Foe?. International Journal of Environmental
Research and Public Health, 11(2), pp.2092-2107.
- 19 -
7.Balietti, M., Casoli, T., Di Stefano, G., Giorgetti, B., Aicardi, G. and Fattoretti, P. (2010). Ketogenic
diets: An historical antiepileptic therapy with promising potentialities for the aging brain. Ageing
Research Reviews, 9(3), pp.273-279.
8. Aneja, S., Jain, P. (2014). Refractory epilepsy in children. Indian journal of pediatrics. ;81(10):1063-
Este trabajo tiene una finalidad docente. La Facultad de Farmacia no se hace responsable de la información contenida en el mismo.
72
9.Veyrat-Durebex, C., Reynier, P., Procaccio, V., Hergesheimer, R., Corcia, P., Andres, C. and Blasco,
H. (2018). How Can a Ketogenic Diet Improve Motor Function?. Frontiers in Molecular Neuroscience,
11.
10.Yellen, G. (2008). Ketone bodies, glycolysis, and KATPchannels in the mechanism of the ketogenic
diet. Epilepsia, 49, pp.80-82.
11.Bough, K., Paquet, M., Paré, J., Hassel, B., Smith, Y., Hall, R. and Dingledine, R. (2007). Evidence
against enhanced glutamate transport in the anticonvulsant mechanism of the ketogenic diet. Epilepsy
Research, 74(2-3), pp.232-236.
12.Bough, K. and Rho, J. (2007). Anticonvulsant Mechanisms of the Ketogenic Diet. Epilepsia, 48(1).
13.van der Louw, E., van den Hurk, D., Neal, E., Leiendecker, B., Fitzsimmon, G., Dority, L.,
Thompson, L., Marchió, M., Dudzińska, M., Dressler, A., Klepper, J., Auvin, S. and Cross, J. (2016).
Ketogenic diet guidelines for infants with refractory epilepsy. European Journal of Paediatric
Neurology, 20(6), pp.798-809.
14.Kim, S., Kang, H., Lee, E., Lee, J. and Kim, H. (2017). Low glycemic index treatment in patients
with drug-resistant epilepsy. Brain and Development, 39(8), pp.687-692.
15.Augustin, K., Khabbush, A., Williams, S., Eaton, S., Orford, M., Cross, J., Heales, S., Walker, M.
and Williams, R. (2018). Mechanisms of action for the medium-chain triglyceride ketogenic diet in
neurological and metabolic disorders. The Lancet Neurology, 17(1), pp.84-93.
16.Neal EG, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled
trial. Lancet Neurol 2008;7 (6):500-6
- 20 -