UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

AST EDUCACION

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 “POLITRAUMATIZADO”

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INTRODUCCIÓN
• Como causa global de muerte, el trauma es
superado únicamente por el cáncer, las
enfermedades CV y las enfermedades
respiratorias.
• Los traumatismos en Chile constituyen un
importante problema, generando el 10% de
los egresos hospitalarios.
• La causa de trauma más frecuente
corresponde a los accidentes de tránsito.

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LAS CAUSAS DE MORTALIDAD POR
TRAUMATISMOS SIGUEN UNA
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL

• PRIMERA FASE (50%): hasta 1 hr después

de ocurrido el fenómeno, se debe a
lesiones graves cerebrales, medulares,
cardiacas o de grandes vasos.

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LAS CAUSAS DE MORTALIDAD POR
TRAUMATISMOS SIGUEN UNA
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL
• SEGUNDA FASE (30%): corresponde a muertes
potencialmente evitables en las horas siguientes
al accidente, y se debe a dificultades en la
respiración, oxigenación y la circulación.

• Estadísticamente los primeros 60 minutos son

decisivos en términos de supervivencia y se
conocen como “la hora de oro”

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LAS CAUSAS DE MORTALIDAD POR
TRAUMATISMOS SIGUEN UNA
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL

• TERCERA FASE (20%): varios días a semanas

después del incidente. Generalmente por
fracaso multiorgánico e infecciones, dentro de
las unidades de pacientes críticos.

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 Distribución trimodal de las causas
de mortalidad por traumatismo

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 DEFINICIONES Y PUNTAJES DE
GRAVEDAD

• Se considera politraumatizado al sujeto

sometido a un daño corporal agudo con 2
o más lesiones traumáticas graves
periféricas, viscerales o mixtas que
comprometen la vida.

• El paciente politraumatizado grave se

diferencia del policontuso, el cual, aun con
lesiones graves, no tiene riesgo vital.

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 PUNTAJES DE GRAVEDAD EN
TRAUMA
ÍNDICES FISOLÓGICOS.

• Índice de Trauma.
• Consiste en la valoración de 5
características: región lesionada, tipo de
lesión, estado de los sistemas cardiovascular,
respiratorio y NC.

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 PUNTAJES DE GRAVEDAD EN
TRAUMA
ÍNDICES FISOLÓGICOS.

• Escala de coma Glasgow.

• Probablemente es la escala más difundida
en trauma, usada para la valoración del
trauma craneoencefálico.

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
Espontánea 4
Estímulo verbal 3
Estímulo nociceptivo 2
No responde 1
RESPUESTA VERBAL
Orientado 5
Desorientado 4
Respuestas incoherentes 3
Sonidos incomprensibles 2
No responde 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira al dolor 4
Postura decorticación 3
Postura descerebración 2
No responde 1

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 PUNTAJES DE GRAVEDAD EN
TRAUMA
ÍNDICES FISOLÓGICOS.

• Trauma Score.
• Evalúa parámetros fisiológicos como la
frecuencia respiratoria, el esfuerzo
respiratorio, la PAS, el llenado capilar y la
escala de coma de Glasgow.

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 PUNTAJES DE GRAVEDAD EN
TRAUMA
ÍNDICES FISOLÓGICOS.

• Trauma Score Revisado

• En 1989 Champion y cols. mejoraron la
versión del TS, ya que este no evaluaba
adecuadamente a los pacientes con TEC.
El TSR evalúa solo 3 parámetros y es muy útil
en triage. Su utilidad se ve comprometida
cuando el paciente está bajo efecto de
drogas depresoras.

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 FRECUENCIA RESPIRATORIA
10-29 4

TRAUMA SCORE REVISADO

>29 3

6-9 2

1-5 1

0 0

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA

>89 4

76-89 3

50-75 2

1-49 1

0 0

GLASGOW
13-15 4

9-12 3

6-8 2

4-5 1

3 0

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 PUNTAJES DE GRAVEDAD EN
TRAUMA
ÍNDICES ANATÓMICOS.

• Abreviates injury scale. (AIS)

• Fue desarrollada por primera vez en 1971 y
después se realizaron 6 revisiones. En 1990 se
alcanza la versión más completa,
clasificando más de 1300 lesiones en 6
niveles de gravedad. Las lesiones se definen
en 6 regiones: cabeza/cuello, cara, tórax,
abdomen/pelvis, EE/pelvis ósea, general o
externa
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 PUNTAJES DE GRAVEDAD EN
TRAUMA
ÍNDICES ANATÓMICOS.

• Injury severity score (ISS)

• Diseñado por Baker en 1974, su cálculo es
difícil pues hay que consultar el diccionario
AIS para cada lesión, identificar las
puntuaciones más elevadas para cada
región corporal, seleccionando las tres de
mayor puntuación y sumando el cuadrado
de estas tres últimas.

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CINEMÁTICA DEL TRAUMA

• La cinemática es una parte de la

mecánica que trata del movimiento en
sus condiciones de espacio y tiempo.

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CINEMÁTICA DEL TRAUMA

• La velocidad es lo más importante al

considerar las lesiones.
• La energía, una vez creada, no se
destruye sino que se transforma.
• La inercia es la tendencia de los cuerpos
a resistirse a la variación de su estado de
reposo o movimiento.

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CINEMÁTICA DEL TRAUMA
• En un automóvil que se detiene
bruscamente, la inercia del ocupante lo
lleva a seguir en movimiento hasta que
choca con la superficie interna del
vehículo, absorbiendo energía y
comenzando a deformarse, a su vez, los
órganos internos del ocupante chocan
contra la superficie de su cuerpo y sufren
lesiones al absorber la energía cinética de
su movimiento
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 CRITERIOS POR CINEMÁTICA DE TRAUMA QUE
INDICAN QUE LA VÍCTIMA DEBE SER ATENDIDA EN
UN CENTRO D ETRAUMA

• Eyección del automóvil

• Muerte de un pasajero en escena.
• Atropellamiento de peatón
• Colisión del automóvil a alta velocidad
• Tiempo de rescate >20 min (extricación).
• Volcamiento
• Trauma por aplastamiento
• Deformidad del automóvil >50 cms.

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 SHOCK TRAUMÁTICO

• Durante el shock traumático hay un estado

de hipoperfusión tisular, producido por
alteración en el transporte o entrega
periférica de O2 a los tejidos.

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 SHOCK TRAUMÁTICO

Shock
• Shock
Cardiogénico Hipovolémico
(contusión (hemorragias)
miocárdica)

Shock
Distributivo Shock
(respuesta Obstructivo
inflamatoria, (neumotx a
reperfusión, CID, tensión)
SDRA)

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LA TRIADA LETAL

• Hipotermia

• Acidosis

• Coagulopatía

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LA TRIADA LETAL

• Hipotermia
Aumenta la hipoperfusión, la coagulopatía y
la falla de órganos.

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LA TRIADA LETAL

• Acidosis
La principal causa para el desarrollo de la
acidosis es la hipoperfusión tisular.
La acidosis severa puede disminuir el GC y el
efecto de las catecolaminas, y facilitar la
coagulopatía.

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LA TRIADA LETAL

• Coagulopatía
- Coagulopatía primaria: presentación
precoz, se relaciona con la exposición del
factor tisular por destrucción del tejido,
generación de trombina, activación y
consumo de proteína C, conduciendo al
desarrollo de CID y fibrinolisis.

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LA TRIADA LETAL

• Coagulopatía
- Coagulopatía secundaria: presentación
tardía y se relaciona con la pérdida de
factores de coagulación y dilución de los
ya existentes durante la reanimación.

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MANEJO INICIAL

• Valoración inicial y estabilización.

Se siguen directrices del “Programa
avanzado de apoyo vital en trauma” (ATLS)

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 EVALUACIÓN PRIMARIA SEGÚN ATLS
A: (AIRWAY) VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL
Conciencia
Vía aérea permeable y segura
Tracción mandibular
Alinear eje
Evaluar lesión cervical
B: (BREATHING AND VENTILATION) VENTILACIÓN Y
RESPIRACIÓN
IOT
Neumotórax, Hemotórax
Tórax inestable

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 EVALUACIÓN PRIMARIA SEGÚN ATLS
C: (CIRCULATION) CIRCULACIÓN CON CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Hemorragias
Pulsos y perfusión periférica
Vías periféricas
Fluidoterapia, hemoterapia
D: (DISABILITY) DAÑO NEUROLÓGICO
Escala de Glasgow
Pupilas
Tóxicos
Lesión medular
E: (EXPOSURE AND ENVORONMENT)EXPOSICION DEL
PACIENTE
Prevención de hipotermia

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MANEJO INICIAL

• Evaluación secundaria.
1. Revisión del mecanismo lesional.
2. Ex. Completo de cabeza a pies.
3. Historia completa: antecedentes,
mecanismo de lesión.
4. Identificar todo tipo de lesiones.
5. Monitorización de SV.

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MANEJO INICIAL

• Reevaluación continua y reanimación

sostenida.
Se debe sospechar y descartar lesiones
ocultas, ya que pueden descompensar al
paciente en un corto periodo de tiempo.

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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Reanimación hipotensiva
• Cirugía control de daños.
• Reanimación hemostática.
• Fármacos prohemostáticos
• Prevención y tratamiento de la
hipotermia, hipocalcemia y acidosis

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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Reanimación hipotensiva
Consiste en mantener una PA por debajo de
la normal en pacientes con una hemorragia
no controlada.

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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Cirugía control de daños.

Hacer únicamente lo que sea necesario
para controlar el trauma inicial: empaquetar
órganos sangrantes, clampear vasos
sangrantes y suturar el intestino.

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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Reanimación hemostática.
-> Predictores de transfusión masiva.
- Hiperlactatemia.
- INR >1,5
- PAS <90
- Hb <11 g/dL
- T° <35°C
- Pulso radial débil o ausente
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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Reanimación hemostática.
El puntaje TASH (Trauma Associated Severe
Hemorrhage) de 16 puntos se asocia en el
50% a requerimientos de transfusión masiva.

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 ESCALA TASH
PUNTAJE PUNTAJE
GÉNERO DÉFICIT DE EXCESO DE BASE (mmol/L)
Masculino 1 <-10 4
femenino 0 <-6 3
Hb (g/dL) <-2 1
<7 8 >=-2 0
<9 6 PAS (mmHg)
<10 4 <100 4
<11 3 <120 1
<12 2 >=120 0
>=12 0

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 ESCALA TASH
PUNTAJE
FC
>120 2
<=120 0
ECOTOMOGRAFIA FAST (presencia líquido
abdominal)
(+) 3
FRACTURA DE PELVIS INESTABLE
SI 6
FRACTURAS DE FÉMUR
SI 3

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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Fármacos prohemostáticos.
- Acido tranexámico. Antifibrinolítico, cuyo
mecanismo de acción se basa en inhibir
competitivamente la activación de
plasminógeno, reduciendo con ello la
conversión de plasminógeno a plasmina lo
que evita la disolución de coágulos
(fibrinolisis)

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REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS

• Fármacos prohemostáticos.
- Factor VII activado. Sin beneficios
significativos.

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 CONCLUSIONES
• Los traumatismos son la principal causa de muerte en las primeras
cuatro décadas de vida.

• La triada letal (acidosis, coagulopatía e hipotermia) empeora el

pronóstico de los pacientes politraumatizados.

• Los protocolos de transfusión masiva mejoran la interacción de los

equipos asistenciales y el uso oportuno de hemoderivados.

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 BIBLIOGRAFÍA

American College of Surgeon Committee on Trauma. Advanced trauma life

support for doctors: Student course manual. 8th ed. Chicago: American College of
Surgeon.

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