[Nombre del remitente] [Dirección del remitente] [Ciudad, código postal] [Teléfono del remitente]

[Correo electrónico del remitente]

[Fecha]

[Autoridad o entidad receptora] [Dirección de la entidad receptora] [Ciudad, código postal]

Asunto: Autorizacion para sacar copias

Estimado/a [Nombre de la autoridad o entidad receptora],

Por medio de la presente, yo, [Nombre del remitente], titular del documento [especificar el tipo de
documento y número], otorgo mi autorización para que [Nombre de la persona o entidad
autorizada] pueda sacar copias de los siguientes documentos:

[Descripción del documento 1]

Fecha: [Fecha del documento 1]

Número de páginas: [Número de páginas del documento 1]

[Descripción del documento 2]

Fecha: [Fecha del documento 2]

Número de páginas: [Número de páginas del documento 2]

[Descripción del documento 3]

Fecha: [Fecha del documento 3]

Número de páginas: [Número de páginas del documento 3]

Esta autorización es válida únicamente para el propósito de obtener copias de los documentos
mencionados anteriormente y no obtuvo ningún otro tipo de autorización o poder.
Asimismo, declare que exonero de cualquier responsabilidad al [Nombre de la autoridad o entidad
receptora] ya [Nombre de la persona o entidad autorizada] por el uso y manejo de los documentos
mencionados anteriormente.

Agradezco su atención y cooperación en este asunto. Por favor, comuníquese conmigo al [Número
de teléfono] o al [Correo electrónico] en caso de requerir información adicional.

Sin más, quedo a su disposición.

Atentamente,

[Firma del remitente] [Nombre impreso del remitente]