�

Ficha técnica

Datos del usuario

* Membrete:
- nombre y apellido:
* Nombre de la barbería:
- cedula de ciudadanía:
* Nombre del barbero:
- teléfono:
- Rut:
- dirección:
- cámara de comercio:
- correo:
- domicilio fiscal:
- teléfono de emergencia:
- teléfono:
- alérgico:

- Tipo de sangre:

- sufre de alguna enfermedad:

- fecha de nacimiento:

- estado civil:

- hijos:

Solicitud de procedimiento:

El usuario desea realizarse:

Tricología capilar: Higiene capilar:

Enfermedades de cuero cabelludo:
champú tratamiento acondicionador

ampolla anticaída ampolla semilla de lino

Clase de cabello:
hidratación lavado limpieza profunda
Liso crespo lacio ondulado
lavado eliminación de residuo químico

Tipo de cabello: masaje capilar

Graso seco mixto

Enfermedades:
 Alopecia tiña

Asesoría de imagen:

Formato craneal: normal plano prominente Perfil: cóncavo plano convexo

Tipo de rostro: ovalado cuadrado redondo rectangular diamante

Tipo de cuerpo: trapecio triangulo invertido redondo cuadrado triangulo rectangular

Observaciones:

Estilo y tendencia:

Natural tradicional romántico creativo elegante seductor dramático

Procesos químicos:

Decoloración

iluminación decoloración total aplicación de tinte cubrimiento de canas queratina

alisado

Observaciones:

información del consentimiento:

informado debe existir la referencia de la ley 1581 del 2012 y su decreto reglamentario 1377 de 2013, en la
cual el usuario de su consentimiento al autorizar el uso de manejo de datos personales.

Consentimiento del cliente:

yo c/c autorizo al prestador de oficio, realizar el

procedimiento pautado del requerimiento en

cliente: Prestador de servicio:

X
X