PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo
UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO
PREPARADO POR
MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)
Montaje/ Desmontaje de
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS
REQUERIDOS
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio
Ambiente de trabajo seguro
Manejo de caída de objetos
Personas competentes para
desempeñar la tarea
Plan de respuesta para
rescate y traumas
Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
PERMISO NO 000001
024-2016-EM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una
TRUCK SHOP
TAREA: RETIRO Y COLOCADO DE PIN DE CILINDRO DE LEVANTE
• Orden de Trabajo : XXXXXXXX
• Equipos a Utilizar: Arnés y línea de vida retráctil / Punto de Anclaje del mismo Camión
certificadas
• Acceso: Sera por escalera móvil certificada con Check List de pre uso
• Contexto: Se realiza el retiro del pin para cambio de cilindro de levante
• Altura de actividad: Aprox. 4.50 mts.
• Personal Involucrado: 02 mecánicos y un 01 observador,
• Duración de actividad: Aproximadamente 2 horas.
CAIDA LIBRE LIMITADA
Nombre: Deivid Varas Rodriguez Fecha: 08-03-23
Firma:
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
En el lugar – Si,
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
No, N/A (no aplica)
• Arnesy Bloque retractil certificado y con check list de pre uso.
• Escalera con barandas conforme al estandar, uso de check list
SI • Barricada: conos y barra extensibles.
• Contar con Documentos: PETS para la tarea del PM, IPERCBase y
continuo, APT, PA, TEA
• Terreno: Estable, nivelado y accesible para realizar el trabajo.
• Método de Ascenso y descenso es mediante el uso de escalera ycon check
list de pre uso.
• Se cuenta con área organizada: Libré de obstáculos, sin trabajos en línea
vertical.
• Los controles aplicados son los suficientes para realizar esta tarea.
SI • Los trabajos a realizar es dentro del truck shop con buena iluminación
de tormentas eléctricas (Alerta roja) se tiene comorefugio el mismo taller no
salir a los exteriores.
desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.
• Horario de trabajo de 06:30 m hasta 06:30 m
• No existe trabajos en línea vertical al momento de realizar el presente
trabajo.
• Se aplica Aislamiento y bloqueo.
• Barricada: Área debidamente delimitada con cono y barras
extensibles, incluyendo el radio de caída de objetos.
SI • Se cuenta con observador capacitado en TEA.
• Apoyo de técnico, para bajar el filtro al nivel del piso
• Herramientas certificadas e inspeccionadas.
• Técnico Mecánicos Capacitados y entrenado para realizar trabajos en TEA
Suficiencia medica especifica hasta 15 mts.
• Personal competente con Primeros Auxilios.
SI • Se cuenta con Observador TEA capacitado
• Se confirmó las competencias del personal planificador, asesor y
supervisores y personal técnico (MGT).
• Nivel de rescate 1 (Auto rescate, con mismo grupo de trabajo)
• 02 personas para el rescate (Observador/ Tec. Mecánico)
• Secuenta con radio portátil y celulares para activar el plan de
SI emergencia
• No requiere Sistema Antitrauma
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 000001

Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024 -2016-EM -
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:
La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

SUPERVISOR DEL GRUPO
DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

[A] : Altura del Anclaje

por encima del suelo

[B] : Longitud de La
línea de vida

[C] : Distancia de
Desaceleración

[D] : Estatura del

Trabajador

A-(B+C+D)=E

Altura de anclaje por encima del suelo A 4.50 m

Longitud de la línea de vida B 0.60 m
Distancia de desaceleración del C 0m
absorbedor
Estatura del trabajador D 1.72 m
1. Delimitación de área (conos y barras extensibles). 2.18 m
E no
No debe
debe ser menor
ser menor a 1m. de un (1) metro E
2. Escalera y check list de pre uso.
3. Observador TEA. E no debe ser menor a 1 m
4. Supervisor SGT
5. Puntos de anclaje en el mismo Camión NO APLICA POR SER UN PROCEDIMIENTO
6. Técnico mecánico 1, cumple la función de rescatista 1. DE CAIDA LIBRE LIMITADA
7. Técnico Mecánico 2, coloca bloque retráctil en punto de anclaje
y procede anclarse usando arnés de cuerpo entero.
LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico ☐
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente o Observador o Inspección de puntos de
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada anclaje y capacidad de
o Seleccionado de acuerdo a su utilización modelo de PEMT
de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a o Personal competente carga
emergencia o Selección de líneas
o Personal competente calificado de estática y arneses
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas o Personal competente en
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida restricción de caída
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo o Barricada
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de o Uso de cuerda para
o Acceso seguro trabajo herramientas (drizas) /
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones cinturones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas

o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones

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 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 000001

Caída libre limitada Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de

o de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27°del Decreto Supremo 024 -
2016-EM - Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización
☐ o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating) ☐
capacidad de carga Australiano AS1892 o o Restricción de caídas
o Inspección de puntos de anclaje y equivalente
capacidad de carga o Selección de líneas de vida y arnés o Barricadas Fijas
conforme con AS1891 o Estado/inspección del
o Selección de líneas estática y arnés equipo
o Estado/inspección del equipo
o Personas competentes en restricción de
o Competente en detención de caídas o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
caídas
o Competente en respuesta a o Escalera asegurada o Restricción de caídas
o Barricada
emergencias o Solamente Trabajo ligero o Inspección de puntos de
o Uso de cuerda para herramientas
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación 4:1 anclaje y capacidad de
(drizas)/ cinturones
o Barricada o Requerimiento de línea de carga
o Redes de seguridad vida. o Malla / Tablones
o Uso de cuerda para herramientas o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones herramientas (drizas)/
cinturones

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Deivid Varas Rodriguez Fecha: 08-03-23

PREPARADO POR
Firma:
TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)
Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
• Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar
Rescate • No es posible que el grupo de trabajo ejecuteel de trabajo: ☐
• Contactar al ERE solo si el plan falla Rescate • No es posible que el grupo de
• Completar la Sección 1 • ERE es requerido para el rescate trabajo ejecute el Rescate
• ERE debe ser contactado antes del inicio del • ERE es requerido para el rescate
trabajo • Previo Plan de Simulacro
• Completar la Sección 1+2 • Debe estar presente durante todo el
trabajo
• Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS

IDENTIFICACION DEL DIBUJO

1. Personal accidentado
2. Escalera y check list de pre uso.
3. Observador TEA. Rescatista 2

de la relación contractual establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

4. Supervisor SGT Rescatista 3
5. Puntos de anclaje, arnés y línea de vida retráctil.
6. Técnico mecánico 1, cumple la función de
rescatista 1. Rescatista 1
7. Delimitación de área (conos y barras
s
i
extensibles). m
re
P “
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Este formulario es un DOCUMENTO CONTROLADO. Verifique que está utilizando la última publicación del formulario.
 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024 -2016-EM -
Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 000001

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: 10 minutos Teléfono: 18000 Nombre:
Celular: 987318000
Canal: radial 01
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación:

DE RESCATE
Truck Shop

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA

Arnés con correas de seguridad para X 01 Arnés y línea de vida retráctil, inspeccionado , check
trauma de suspensión list

Cuerda Kernmantle (Cantidad y X

longitud)

Eslingas textiles X

Estrobos X

Protectores de cuerdas X

Poleas X

Protector para ángulos (Edge Roller) X

Jumars X

Platos de Anclaje X

Camillas/Tipos

Dispositivo arnés de extricación X

Pértiga telescópica y gancho X

Ganchos para Andamios X

Mosquetones X

ASAPS (dispositivo de bloqueo X

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto X

ASAP)

Línea de vida con absorbedor de X Línea de vida retractil

impacto

Líneas de posicionamiento X
establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

Lanza cordino (Throw Weight) X

Radios portables X 01 Radios portátiles (Uso de frecuencia 04)

Escaleras X 01 Inspeccionada con check list

Quad-Pod (armazón con cuatro patas) X

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Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 27° del Decreto Supremo 024 -2016-EM -
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO 000001

Plataforma Elevadora de Trabajo X

Grúa y canastilla para persona X

Equipo de extricación X

Iluminación/ linterna frontal X

Otros EPP X C/Trabajador Barbiquejo

Notas Generales:
• No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.

• Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

• Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, lasinstrucciones y las
PERMISO medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

establecida entre Minera Las Bambas S.A. y su contratista.

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