PROTOCOLO Cód.

: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0030
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 1 FECHA: 12/2/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 1 - CERCO 5 - CORTE 59 - 60 ( Y23 - Y45 ) - EXTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0031
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 1 FECHA: 12/2/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 1 - CERCO 5 - CORTE 60 ( Y34 - Y45 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0032
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 1 FECHA: 12/3/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 1 - CERCO 5 - CORTE 59 ( Y23 - Y33 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

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CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0033
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 2 FECHA: 12/5/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 2 - CERCO 5 - CORTE 59 - 60 ( Y23 - Y45 ) - EXTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

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CONSORCIO PERÚ HEALTH
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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0034
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 2 FECHA: 12/5/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 2 - CERCO 5 - CORTE 60 ( Y34 - Y45 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

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CONSORCIO PERÚ HEALTH
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CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0035
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 2 FECHA: 12/6/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 2 - CERCO 5 - CORTE 59 ( Y23 - Y33 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

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CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0036
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 3 FECHA: 12/6/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 3 - CERCO 5 - CORTE 59 - 60 ( Y23 - Y45 ) - EXTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0037
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 3 FECHA: 12/7/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 3 - CERCO 5 - CORTE 60 ( Y34 - Y45 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0038
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 3 FECHA: 12/7/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 3 - CERCO 5 - CORTE 59 ( Y23 - Y33 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0039
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 4 FECHA: 12/7/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 4 - CERCO 5 - CORTE 59 - 60 ( Y23 - Y45 ) - EXTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.20 CM
CONTROL DE HUMEDAD VISUAL
DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0040
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 4 FECHA: 12/8/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 4 - CERCO 5 - CORTE 60 ( Y34 - Y45 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.25 CM

DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

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NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0041
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 5 FECHA: 12/12/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 4 - CERCO 5 - CORTE 60 ( Y34 - Y45 ) - INTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.25 CM

DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
 PROTOCOLO Cód.: 100015-CPE022-MTV-F-0002
Rev: 00
RELLENO Y COMPACTACIÓN Fecha: 7/02/2022

PROYECTO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL DE APOYO POMABAMBA HOJA:
PAQUETE: ESTRUCTURAS DE CONCRETO, ALBAÑILERÍA Y ACABADOS HÚMEDOS (P0247-HOSPITAL DE POMABAMBA-ESTRUN° DE CORRELATIVO: 0042
ESTRUCTURA: RELLENO COMPACTADO - CAPA 5 FECHA: 12/12/2022
ELEMENTO: CAPA N ª 4 - CERCO 5 - CORTE 59 - 60 ( Y23 - Y45 ) - EXTERIOR SECTOR: EXTERIORES
CODIGO DE PLANO: 10015-CNPH001-262-XX-DR-ST-000201 ; 100015-CNPH001-262-ZZ-DR-ST-001100 FRENTE:

ZONA DE RELLENO:
ZAPATAS ZANJAS PLATAFORMAS VEREDAS LOSA DE PISO OTROS: ESTACIONAMIENTO
HERRAMIENTAS Y/O MAQUINARIA A USAR: RODILLO VIBRATORIO DE 8.5 TN MOTONIVELADORA
APISONADOR TIPO CANGURO VOLQUETE PLANCHA VIBRADORA RODILLO PATA DE CABRA
TIPO DE RELLENO:
MATERIAL PROPIO MATERIAL ESTRUCTURAL GRANULAR MATERIAL FILTRANTE OTROS:RELLENO CONTROLADO
ARENA GRAVAS ARCILLA SUELO CEMENTO
ESQUEMAS

DATOS

NOMBRE DE CANTERA:

AREA: ESPESOR DE LA CAPA: COTA SUBRASANTE:

ACEPTACION DE TRABAJOS
ACTIVIDAD : C NC NA COMENTARIOS
MATERIAL DE RELLENO NO CONTAMINADO
REPLANTEO DE LOS PUNTOS DE NIVEL
VERIFICACION DEL NIVEL DE RELLENO
COMPACTACION DE TERRENO , CAPAS 0.25 CM

DEFORMACIÓN DE SUPERFICIE
SIN PRESENCIA DE MATERIAL SUELTO
SIN SEGREGACION
OTROS

LEYENDA: C: CONFORME NC: NO CONFORME NA: NO APLICA

OBSERVACIONES

SUBCONTRATISTA - CONSORCIO PERÚ HEALTH

PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA FIRMA
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA:
CONSORCIO PERÚ HEALTH
PRODUCCIÓN: CALIDAD:

FIRMA: FIRMA:
NOMBRE NOMBRE
CARGO: FECHA: CARGO: FECHA: