“AÑO DE LA UNDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

“AÑO DE LA IDENTIDAD Y LA FORMACIÓN DELAICOS EN CIRCA”

INSTITUCIÓN EDUCATIVA
DIVINA PROVIDENCIA – CIRCA

AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR FOTOS Y VIDEOS

Por la presente otorgo a la Institución Educativa “DIVINA PROVIDENCIA” CIRCA el permiso para usar, publicar,
exponer, producir, duplicar y distribuir reproducciones fotográficas, grabaciones en video o en audio en las que
participa mi hija (o), de acuerdo a la siguiente descripción:

La intención para la distribución de esta publicación es únicamente para uso escolar, bien en los canales de
comunicación del colegio (Página Web y Fan Page de Facebook) bien, dentro y fuera de las instalaciones de
la IE., bien en folletos, revistas y canales de difusión que tengan que ver siempre con las actividades propias
de la IE. Y los aprendizajes de nuestros hijos, en especial por los 25 años de Creación Institucional “Bodas de
Plata” que cumple nuestra Institución Educativa, respetando en todo momento el derecho al honor, a la intimidad
personal y a la propia imagen de los mismos.

Yo, _____________________________________________________ identificado con DNI N°

______________y domiciliado en
__________________________________________________________________________ padre / madre /
apoderado del niño (a):__________________________________________________ doy mi consentimiento y
autorización a todo lo antedicho.

(Marcar con una X)

AUTORIZO
NO AUTORIZO
______________, _____ de ____________ del 2023.

______________________________________

FIRMA DEL PADRE, MADRE O APODERADO