CLASE 03.

DR. LUIS TELLEZ.

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE ORIGEN BACTERIANO

(EDA)

La primera causa de diarrea en países en vía de desarrollo como el nuestro es

PARASITARIA, dentro de ella los protozoarios y los helmintos. En tercer lugar las
diarreas bacterianas y por ultimo las de tipo viral.

En menores de 2 años tanto en países desarrollados como en países

subdesarrollados la primera causa es por ROTAVIRUS.

Epidemiología
Más de 10 millones de niños menores de 5 años mueren cada año, concentrándose la
mitad de las muertes en 6 países.
Se estiman 4 billones de diarrea infecciosa a nivel mundial por año .Problema de salud
más frecuente e importante de países en vías de desarrollo:

Niños < 5 años (elevado riesgo de muerte) Venezuela: primeras causas de mortalidad,
Saneamiento ambiental y medio rural.

NOTA: NO TODA DIARREA CON MOCO Y SANGRE (DISENTERIA) CORRESPONDE A

AMBIASIS. Se debe descartar otras causas como las enterobacterias invasivas.

Factores asociados a la EDA:

Anorexia
Fiebre
Factores culturales Desnutrición
Aumento del tránsito intestinal Retraso del crecimiento y
Acción directa de patógenos o sus productos desarrollo
Trastornos de la digestión y absorción
Reducción de la ingesta de alimento

Triada epidemiológica:

1) Agente patógeno * Tipo de microorganismo

* Dosis infecciosa
* Patogenicidad y resistencia
* Reservorio
* Mecanismos de transmisión

2) Hospedero: *Condiciones biológicas: edad extremas a la vida (bebes y tercera edad),

acidez gástrico, inmunidad
*Comportamiento: alimentos, agua, higiene personal
3) Ambiente: * Factores socioeconómicos
* Abastecimiento de agua
* Disposición de excretas
* Incidencia de moscas

Mecanismos protectores del tracto gastrointestinal:

Inespecíficos:
a) Acidez gástrica, microbiota intestinal, Flora intestinal.
b) Barrera mecánica: Capa mucosa, Glicocálix
c) Barrera química: Mucina, Lisozima, Lactoperoxidasa, Lactoferrina ,Mieloperoxidasa,
Transferrina.

Específicos:
Inmunidad humoral
Inmunidad celular
Defensinas α entéricas: La activación de receptores en células de Paneth resulta
en secreción de defensinas en la luz intestinal, destinada a la regulación de la
colonización bacteriana, y en la lámina propia la activación de citocinas pro y
antiinflamatorias y la respuesta inmune adaptativa celular.

Diarrea infecciosa: Colonización y multiplicación de MO en el tracto intestinal: Invasión,

Producción de Toxinas, otros.

Intoxicación alimentaria: Secreción de exotoxina en el alimento.

Mecanismos de Patogenicidad:
1. Adherencia: en la imagen se observan los diferentes microorganismos y su
mecanismo de adherencia.

2. Colonización y multiplicación
Movimiento del sodio y cloro en el intestino:

a) Evolución normal
b) Diarrea toxigénica: existe una alteración en la eliminación del sodio, bicarbonato y
cloro
c) Diarrea inflamatoria: existe alteración de todo: sodio, agua, glucosa, bicarbonato y
cloro.

Etiología:

BACTERIANA:
* Escherichia coli (es la más frecuente)
* Salmonella sp.
* Shigella sp.
* Vibrio cholerae
* Vibrio sp. Campylobacter jejuni
* Yersinia enterocolitica
* Aeromonas hydrophila
* Plesiomonas shigelloides

VIRAL:
*Rotavirus (es el más frecuente en nuestro país)
* Norwalk
* Adenovirus (frecuente)
* Enterovirus
* Astrovirus
* Coronavirus
PARASITARIA:
* Entamoeba histolytica (el más frecuente)
* Giardia lamblia
* Cryptosporidium sp.(pacientes innumosuprimidos)
* Balantidium coli
* Blastocystis hominis
* Dientamoeba fragilis
* Isospora belli

Patotipos de Escherichia coli:

a) E. coli diarreagénica:
E. coli enteropatógena EPEC
E. coli enterohemorrágica EHEC
E. coli enterotoxigénica ETEC
E. coli enteroagregativa EAEC
E. coli enteroinvasiva EIEC
E. coli de adherencia difusa DAEC(incluida dentro de las enteroagreativas)

b) E. coli causante de infecciones extraintestinales ExPEC:

E. coli uropatógena UPEC
E. coli asociada a meningitis/sepsis MNEC

Factor de Patogenicidad de cada patotipo:

Toxigénica: ECET Toxinas Termolabil y Termoestable
Invasiva: ECEI Invasión: fimbra, LPS (Ag O)
Patógena: ECEP Plásmido: Escherichia Adherence factor (EAF), 94-kDa
Hemorrágica: ECEH Verotoxina (shiga-like toxina)
Adherente: ECEA
Agregativa: ECEAgAdherencia agregativa.

Escherichia Coli enterotoxigénica

• Causa más importante de diarrea en países en vías de desarrollo

• Diarrea severa en < 2 años y diarrea de viajeros
• Lactancia materna produce resistencia: anticuerpos contra esta bacteria.
• Reservorio humano, transmisión vía fecalo-oral, agua y alimentos contaminados
• Coloniza el intestino delgado
• Causa diarrea acuosa (nùmero 7 según la escala Bristol) sin leucocitos fecales.
Son diarreas de tipo secretora, no inflamatoria.
Las exotoxinas son transmitidas entre bacterias a través de los plásmidos
Causa: Diarrea infantil en países en desarrollo y Diarrea del viajero.
Por: Adherencia a intestino delgado mediante antígenos de factor de colonización
(CFA) y producción de Exotoxina TL y TE

Mecanismo de Acciòn de la toxina TL (termolabil):

Toxina BINARIA.

La porción beta se une a la membrana

La porción alfa entra a la célula y activa segundos

mensajeros. AMPc

Se aumenta la eliminación de sodio agua potasio

y cloro.

Su acción es tanto en la porción apical como en la

porción de la cripta intestinal:

En el ápice se observa una disminución en el

tamaño y se produce mayor eliminación de
hidrogeno y no se absorbe sodio y bicarbonato.

En la cripta se bloquea la absorción de Cl- y

Bicarbonato dando origen a la diarrea secretora.
 Escherichia Coli Enteroinvasiva:

• Causa de epidemias y brotes aislados en países en vías de desarrollo

• Diarrea Severa en < 5 años y adultos
• Único reservorio humano, transmisión vía fecalo-oral, agua y alimentos
contaminados
• Coloniza el epitelio colónico
Causa de cuadro similar a shigelosis: Fiebre, diarrea inicialmente acuosa, luego disentería
(moco y pus) con leucocitos fecales
Causa: Diarrea acuosa, y a veces ocasiona colitis inflamatoria y disentería.
Por: Invasión del epitelio del colon, lisa el fagosoma, y se disemina lateralmente de
célula a célula usando los microfilamentos de actina tratando de invadir a las células
vecinas.
La estrategia de invasión es a través del fagolisosoma o de la celula M, produciendo
lesión de tipo INFLAMATORIA.
Esta genética y patogénicamente relacionada con Shigella spp.

Escherichia coli enteropatógena:

• Causa más común de diarrea endémica en países en vías de desarrollo

• Diarrea severa en < 6 meses, con elevada mortalidad
• Reservorio lactantes enfermos y portadores adultos, transmisión hídrica y
alimentaria
• Coloniza intestino delgado
• Responsable de cuadros de diarrea acuosa, fiebre y cólicos
Causa: Diarrea acuosa infantil en países en desarrollo. Afecta casi exclusivamente a <2
años de edad.
Por: Adherencia y destrucción de microvellosidades de los enterocitos del intestino
delgado. Adherencia por Pilus formadores de penachos o BFP (bundleformingpilus)
permiten que las bacterias se agrupen y formen microcolonias.

• Adherencia:
Adhesinas fimbriadas y no fimbriadas (EAF) (AFC)

• Destrucción del borde de las microvellosidades:

Fenómeno A/E: attaching/effacing mediado por la intimina (94 kD producto del gen eaeA)

• Formación de “copas” o “pedestales”

Islas de Patogenicidad (PAI): genes intimina, sistema secretor de contacto Esp (receptor
de la intimina)

Adherencia (enteroadherencia):
Patrón de adherencia localizada: AL
Patrón de adherencia difusa: AD
Patrón enteroagregativa: Ag
• Producción de toxina:
Toxina similar a la toxina Shiga (SLT: Shiga-like toxin)
• No es invasiva.

Escherichia Coli Enterohemorrágica

• Causa de brotes y casos esporádicos de diarrea, colitis hemorrágica, síndrome

urémico hemolítico y púrpura
• Norte América, Canadá, Inglaterra
 • Transmisión juegos de manzana no pasteurizados, vía leche cruda, carne mal
cocida (consumo de hamburguesas)
• Reservorio: ganado bovino (E. coli O157:H7)
• Coloniza el ciego e intestino grueso

Causa: Colitis hemorrágica. Diarrea sanguinolenta/no-sanguinolenta. Síndrome urémico

hemolítico (SUH)
Por: Adherencia y destrucción celular en colon.
Toxina Shiga (Stx) conocida como Verotoxina (VT)
Serotipo mas virulento es EHEC O157:H7

Adherencia (enteroadherencia).
Destrucción del borde de las microvellosidades
Fenómeno A/E: attaching/effacing
Formación de “pedestales”
• Producción de toxina: VEROTOXINA
Toxina similar a la toxina Shiga (SLT: Shiga-like toxin)
Edema de mucosa, hemorragia, Pseudomembranas Diarrea sanguinolenta, nauseas,
vómitos.
AFECTACION DE LA SINTESIS DE PROTEINAS, alteración a nivel de los ribosomas
(ver imagen)

Escherichia Coli Enteroadherente

• Involucrada en diarrea de turistas
 • Diarrea por mecanismo de adherencia estrecha y formación de pedestales
• Patrón de adherencia distinto de ECEP
• Coloniza intestino delgado
• No elaboran toxinas ni invades el epitelio

Escherichia Coli Enteroagregativa

• Involucrada en cuadros de diarrea infantil

• Diarrea por mecanismo de adherencia enteroagregativa. No producen lesiones
A/E
• Responsable de diarrea acuosa o sanguinolenta
• Coloniza intestino delgado
• Elaboran toxinas similares a ST de ECET y hemolisina a

Causa: Diarrea acuosa en ocasiones sanguinolenta. En niños y adultos en países

desarrollados y en desarrollo.
Por: Adherencia a epitelio intestino delgado y grueso. Forma una delgada biopelícula de
bacterias autoagregativas y elabora enterotoxinas secretorias y citotoxinas.

E. coli de adherencia difusa DAEC

Causa: Diarrea en niños
Por: Actúa en intestino delgado induciendo en los
enterocitos la producción de proyecciones digitiformes que atrapan a las bacterias

Salmonella entérica:
• Responsable de la salmonelosis
• Zoonosis asociada con consumo de proteínas animales en la dieta (aves
alimentadas con residuos de mataderos, huevos (principales trasmisores), carnes)
• Desinfección de cáscaras de huevos insuficiente
• Distribución mundial: manipulación de alimentos
• Mayor frecuencia en < 5, 20-30 y > 70 años, hospitales, guarderías, etc.
• Difícil control sanitario (coprocultivo en manipuladores de alimentos) : Se requieren
tres coprocultivos Contaminación posterior al examen Posibilidad de otras fuentes
de contaminación
• Brotes frecuentes en vendimias: alimentos (huevosaves) contaminados por
portador
• Excreción intermitente en las heces
• La contaminación no altera el aspecto de alimento.

Salmonella enteritidis patogenia:

• Sobrevivencia en macrófagos: 200 genes
• Vi- antigeno de virulencia: polisacárido capsular
– Aparición de extensiones de la membrana
– El contenido de Guanina+citosina es similar al
encontrado en Y. enterocolitica (Islas depatogenicidad)

Dosis infecciosa: 105 - 108 bacterias

• Adherencia: Inducción de la formación de “ruffles” (proyecciones)
• Invasividad: Translocación (células epiteliales y células M) hacia la lámina propia
• Toxigenicidad: Toxina similar a las toxinas TL, TE y Shiga Endotoxinas

Fiebre (50%), nauseas, vómitos, dolores abdominales,diarrea (acuosa o disenteriforme)

con leucocitos fecales.

No es común la invasión a nivel de los ganglios.

 Shigellosis: Shigella sp
Agente causal de shigelosis o disentería bacilar: S. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S.
dysenteriae
• Distribución mundial
• Frecuente en niños de 1-5 años
• Asociada a condiciones inadecuadas de higiene y hacinamiento
• Reservorio humano. Transmisión fecalo-oral, manipuladores de alimentos, moscas
• Coloniza la mucosa colónica humana.

Patogenia:
• Dosis infecciosa: 10 – 100 bacterias. (mínima, es una bacteria potente)
• Resistentes al ácido y al medio ambiente
• Adherencia: Inducción de la formación de “ruffles”( proyecciones)
• Invasividad (plásmidos):Invasión de células epiteliales y lámina propia
• Formación de microabscesos y úlceras.
•
Mecanismo similar a la enterohemorrágica ingresa a la celula a través del fagosoma y a
través de filamentos de actina invade la celula vecina.

• Potente exotoxina: toxina shiga

• Produce daño vascular: lesión a nivel de los vasos , daño severo
• Estructura A-B con unión a glicolipidos de superficie Gb3
Incubación de 3-4d Cuadro bifásico: 1) fiebre elevada, nauseas, vómitos, dolores
abdominales,diarrea acuosa con leucocitos fecales. 2) Disentería, nauseas, vómitos,
postración.

Fase II: Diseminación entre células

Epiteliales
 Campylobacter Jejuni:

• Responsable del 4-30% de diarrea infecciosa. Frecuente en países desarrollados.

• Zoonosis: reservorio animal (aves, ganado, leche, animales domésticos) aguas
contaminadas
• Reservorio humano en países en desarrollo
• Coloniza el intestino delgado y grueso
• Agente causal de diarrea acuosa o disenteriforme con leucocitos fecales

Patogenia:
• Dosis infecciosa: 10 – 100 bacterias.
• Motilidad para adherencia e invasión
• Adherencia
• Invasividad: Invasión de células epiteliales
• Toxigenicidad: Enterotoxinas
Toxina similar a LT de E. coli
Toxina 70 kDa, termolábil
• Elaboracion de Citotoxinas
Citotoxina Vero-HeLa
Citotoxina CDT (Cytolethal distending toxin)
Toxina SLT (Shiga-like)
Hemolisina
Hepatotoxina

Cuadro Clínico:
Dolor abdominal, fiebre, cefalea, mialgias, vómitos,dolores abdominales, diarrea acuosa
verdosa. Cuadro de diarrea inflamatoria (moco, sangre y pus).

Yersinia Enterocolítica

• Causa común de diarrea en países fríos

• Ampliamente distribuida en la naturaleza: ambiente acuático y reservorios
animales
• Zoonosis: reservorio animal (roedores, ganado, gatos, perros, cerdos)
• Brotes asociados a consumo de carne, leche, agua. Transfusiones sanguíneas
• Coloniza el íleo terminal y colon proximal
• Agente causal de diarrea acuosa o disenteriforme con leucocitos fecales

Patogenia:
Dosis infecciosa: 108 - 109 bacterias. PI: 5 - 10 días. Plásmido de virulencia pYV (70 kb):
invasión a 37ºC

• Adherencia a la mucina y células: Proteína YadA (sintetizada a 37ºC)

• Invasividad (genes inv y ail):Invasión de lámina propia a través de células M
• Capacidad antifagocítica (proteínas de membrana):
YopH: tirosina fosfatasa (desfosforilación de proteínas)
YopB: suprime la producción de TNFa
• Toxigenicidad:
Toxina YsT (enterotoxina termoestable)
Clinica:
• Inflamación, ulceración, adenitis mesentérica, diseminación
• Gastrointestinal: Enterocolitis (niños) Pseudoapendicitis (niños > 5 años y adultos)
Linfadenitis mesentérica aguda Ileitis terminal
• Septicemia (inmunodeprimidos y transfusiones)
• Infección metastásica: Abscesos de hígado, bazo, riñón y pulmón, Celulitis,
piodermitis y lesiones vesiculares, Neumonía, meningitis, endocarditis,
osteomielitis,
• Secuelas postinfección (asociadas a antígeno HLA-B27): Artritis, miocarditis
Glomerulonefritis, eritema nodoso.