Municipalidad Distrital de Hualgayoc

¡El Cambio es ahora!

LISTA DE CHEQUEO - OBRA EN EJECUCIÓN

I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

Razón Social Empresa: Ruc:

Representante Legal: DNI:

Ubicación de la Obra:
Nombre de la Obra:

Duración de la Obra:

Fecha Inicio: Fecha Término:

Nombre contacto: Cargo:
Correo: N° Celular:
II. DATOS INFORMATIVOS DE LA ENTIDAD

ENTIDAD ÁREA USUARIA RESPONSABLE DNI

Hora de Inicio Hora de Término Día Mes Año

LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

III. LISTA DE CHEQUEO

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO
Verificación de permanencia del Supervisor de Obra
Nombre:
1 DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia del Asistente de Supervisión
Nombre:
2 DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia del Residente de Obra
Nombre:
3 DNI: CIP:
Observación:
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N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO
Verificación de permanencia de Asistente Residente
4 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia del Ing. Especialista en Seguridad y Salud Ocupacional
5 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Ing. Especialista de Calidad
6 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia del Personal de salud (Enfermera)
7 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Topógrafo
8 Nombre:
DNI: CAP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Arqueólogo
9 Nombre:
DNI: CAP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Ing. Ambiental
10 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Ing. de Obras de Arte y Drenaje
11 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:
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N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO
Verificación de permanencia de Ing. Especialista en Mecánica de Suelos
12 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Ing. Especialista en Estructuras
13 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia de Ing. Especialista en Explanaciones (Movimiento de tierras)
14 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia del Ing. Eléctrico
14 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

N° ACCIÓN REALIZADA Escribir SI o NO

Verificación de permanencia del Arquitecto
12 Nombre:
DNI: CIP:
Observación:

NOTAS:
*La presente LISTA DE CHEQUEO se da en cumplimiento al Artículo 190. Obligación del contratista de ejecutar el
contrato con el personal acreditado

*La presente LISTA DE CHEQUEO se da en cumplimiento a las BASES INTEGRADAS, del presente procedimiento de selección y
contrato.

*El incumplimiento de algún ítem, según LISTA DE CHEQUEO; acarreara la aplicación de penalidades (SEGÚN CLAUSULAS), del
referido contrato.

OBSERVACIONES:

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