ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO

Información
Razón social que realizará el trabajo:

Área/departamento Zona de trabajo (sea específico como sea posible):

Descripción general del trabajo (sea específico como sea posible):

Fecha y hora de inicio del trabajo: Duración esperada del trabajo:

¿El alcance de los trabajos y la información de seguridad fue recibida del sitio? SI

¿Cómo se realizará el trabajo?

Pasos de la tarea (secuencia) Riesgos identificados Medida de control recomendada

¿Qué materiales y equipo se usarán?

Describe los materiales a utilizar
(materiales, consumibles, cantidades,
propiedades peligrosas):
Equipo para usar: Escalera, (solo las autorizadas)
Grúas (grúa de torre o grúa móvil), (especificar de cual) Andamio multidireccional tipo torre
Polipasto o garrucha fija o móvil, (especificar de cual) Plataforma móvil de elevación
1 de 2
 Vehículos de carga de materiales, (especificar de cuales) Andamios tipo columpio o colgante
Excavadoras o maquinaria pesada, (especificar de cual)
Herramientas de poder o manuales, (especificar de cuales)

Equipo adicional que se utilizará:

Aplica
¿Qué requerimientos de estabilidad y aislamiento deben considerarse?
SI NO
Requerimientos de estabilidad estructural, por ejemplo, apuntalamiento:

Requerimientos de aislamiento: Líneas eléctricas / Líneas de suministro de agua / Líneas de descarga de agua
residual / Líneas de fluidos peligrosos:
Bloqueo y etiquetado para intervención de equipos (LOTO)

Requerimientos de barreras, delimitaciones, Medidas de seguridad al termino de los trabajos Aplica

orden y limpieza (Describa los controles a realizar para dejar el área segura)
SI NO
Medidas para protección contra caídas:
(barandales, tapas para hoyos, etc.)

Medidas y programa de orden y limpieza:

¿Qué EPP tiene que usarse?

Si Protección Protección Equipo de

requiere Ropa Protección Protección Guantes prevención de
Zapato de Protección respiratoria respiratoria Ropa de
Casco reflejant visual (lentes de cara de caídas (arnés
seguridad de seguridad) auditiva (mascarilla de (mascarilla y línea de protección
e (careta) seguridad
polvos) de gases) vidas)

Si se usan guantes o ropa de protección indíque el tipo:

Si requiere
Trabajos Trabajos de Trabajos en
Trabajos de Otro:
un permiso mantenimiento Plan de izaje
de trabajo Peligrosos corte y espacios
instalaciones de cargas
soldadura confinados
eléctricas

¿Qué hacer en caso de una emergencia?

Procedimientos de emergencia,
por ejemplo, primeros auxilios, etc.

Responsable del área y/o lugar en la que se va a realizar el trabajo: Firma

Responsable del Trabajo por la Planta ó Mantenimiento: Firma

Responsable del Trabajo por el Contratista: Firma

Autorización de Seguridad, Salud y Medio Ambiente: Firma

Firmas de supervisión de condiciones de seguridad (Sólo firmas autorizadas por SSyMA)

Hora: Hora: Hora: Hora:

2 de 2