Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Reportes de Casos en Salud de la Mujer 33 (2022) e00376

Listas de contenidos disponibles enCienciaDirecta

Reportes de Casos en Salud de la Mujer

revista Página de inicio:www.elsevier.com/locate/crwh

Tratamiento con metotrexato multidosis del embarazo cornual después de la fertilización

in vitro: Reporte de dos casos

T. Loukopoulosa,*, A. Zikopoulosb, E. Mastoraa, A. Galania, S. StavrosC, E. Kolibianakisd

aHospital Universitario de Ioannina, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Ioannina, Grecia
bObstetricia y Ginecología Royal Cornwall Hospital, Cornwall, Reino Unido
1 Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Atenas, Hospital General "Alexandra", Atenas, Grecia
C calle

d3rdDepartamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Tesalónica, Grecia

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Fondo:Un embarazo ectópico, cuando el saco gestacional se implanta fuera de la cavidad uterina, puede poner en peligro la
Embarazo ectópico vida. Un embarazo cornual es el tipo más peligroso de embarazo ectópico, ya que puede diagnosticarse erróneamente
Embarazo cornual fácilmente y tiene una alta tasa de mortalidad. Se diagnostica cuando el sitio de implantación se encuentra en la unión entre la
Fertilización in vitro
trompa de Falopio y el útero. Para un resultado exitoso, el diagnóstico y manejo tempranos son críticos. El manejo tradicional
Manejo conservador Protocolo
es quirúrgico, con resección cornual o histerectomía, que, sin embargo, afecta la fertilidad. Por lo tanto, siempre se debe
de metotrexato multidosis
considerar el manejo conservador que implica la administración de metotrexato. Presentación del caso:El artículo describe a
dos mujeres de cuarenta y tantos años sin hijos previos (G1, P0) y diagnosticadas de embarazo cornual a las 7 y 8 semanas de
gestación tras fecundación in vitro. Dada su estabilidad hemodinámica y su deseo de conservar la fertilidad fueron tratados de
forma conservadora. Los dos pacientes tuvieron hallazgos ecográficos y resultados de sangre similares. La principal diferencia
fue la presencia de un latido del corazón embrionario en un caso. Se logró un manejo exitoso con metotrexato multidosis y
leucovorina durante la hospitalización por 8 días y seguimiento estrecho durante los siguientes 30 días como pacientes
ambulatorios. Además, a la segunda mujer se le administró una inyección transvaginal de cloruro de potasio (KCL) para
detener la actividad cardíaca embrionaria. Conclusión:El manejo conservador de los embarazos cornuales aplicando terapia
multidosis de metotrexato y leucovorina es un tratamiento seguro cuando las pacientes están asintomáticas y preserva la
fertilidad.

1. Introducción La ecografía o la laparotomía se utilizan para diagnosticar un embarazo

Un embarazo cornual se diagnostica cuando la implantación tiene lugar en la
parte uterina de la trompa de Falopio o en la cavidad de un cuerno uterino
rudimentario que puede o no comunicarse con la cavidad uterina.1,2]. Tiene una
tasa de mortalidad que es de 6 a 7 veces mayor que todos los embarazos
ectópicos combinados. Esto se debe a que la zona de implantación crece y se
rompe secundariamente a una edad gestacional más tardía, lo que resulta en un
compromiso hemodinámico severo. Afortunadamente, es un fenómeno raro, que
representa solo del 2 al 4% de todos los embarazos ectópicos.3,4]. Los síntomas
clínicos de un embarazo cornual, como en todo caso de embarazo ectópico,
dependen de si se ha roto o no. Cuando se rompe, la hemorragia intraperitoneal
produce molestias abdominales significativas, así como diversos grados de
inestabilidad hemodinámica. El embarazo cornual no roto, por otro lado, a
menudo se acompaña de dolor pélvico moderado y sangrado vaginal, o es
asintomático.5].
ectópico cornual. La presencia de un blastocisto implantado dentro del saco
gestacional en los cuernos uterinos, entre la parte proximal de la trompa de
Falopio y la musculatura uterina, cubierto por una capa delgada de
miometrio con mayor vascularización, es un hallazgo ultrasonográfico
común.6].
Los factores de riesgo incluyen antecedentes de salpingectomía ipsilateral,
embarazo ectópico previo, enfermedad pélvica inflamatoria y uso de técnicas de
reproducción asistida (ART) [7,8]. Sin embargo, no hay factores de riesgo
presentes en el 50% de todas las mujeres diagnosticadas con un embarazo
cornual.9]. Los síntomas de un embarazo cornual aparecen más tarde en
comparación con un embarazo ectópico, lo que lleva a una mayor probabilidad de
ruptura.10]. La tasa de mortalidad es significativamente alta (2,2%-2,5%) ya que
una ruptura se asocia con hemorragia intraperitoneal masiva y shock
hemorrágico, lo que requiere un tratamiento urgente.11]. Hay dos formas de
manejar la gestación cornual: un abordaje quirúrgico o tratamiento médico.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:themistoklis.loukopoulos@gmail.com (T. Loukopoulos).

https://doi.org/10.1016/j.crwh.2021.e00376
Recibido el 21 de noviembre de 2021; Recibido en forma revisada el 10 de diciembre de 2021; Aceptado el 10 de diciembre de 2021
Disponible en línea el 14 de diciembre de 2021
2214-9112 /© 2022 Los autores. Publicado por Elsevier BV Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
T. Loukopoulos et al.
Tradicionalmente se realizaba laparotomía; sin embargo, luego de la
introducción y el refinamiento de la cirugía laparoscópica, ahora es posible
manejar estos casos sin laparotomía, incluso en casos de ruptura.12]. Sin
embargo, se debe enfatizar que en algunos casos una histerectomía puede ser la
única solución [2]. En cuanto al manejo no quirúrgico, la administración sistémica
de metotrexato, o la inyección de metotrexato guiada por ultrasonido o
laparoscópica, son tratamientos seguros y altamente efectivos para el embarazo
cornual y evitan la necesidad de cirugía.13]. El metotrexato (MTX) se puede
administrar mediante inyecciones únicas, dobles o múltiples. El tratamiento con
múltiples dosis de MTX para los embarazos ectópicos cornuales parece ser un
método seguro y eficaz, pero el éxito de la terapia depende en gran medida del
índice de masa corporal, la dosis de MTX, el número de inyecciones de MTX y la
disminución de los niveles de β-hCG.14].
2. Presentación del caso
En este trabajo se reportan 2 casos similares de embarazo cornual. El primer
caso se trata de una mujer embarazada caucásica de 40 años (G1, P0) que se
presentó en la consulta externa para una ecografía de rutina 3 semanas después
de una prueba de embarazo positiva después de la fertilización in vitro (FIV). Ella
había estado tratando de quedar embarazada durante 6 años y este era su cuarto
intento de FIV. La mujer no tenía síntomas clínicos y su ecografía reveló un saco
gestacional en el cuerno derecho rodeado de miometrio, sin presencia de
actividad cardíaca (Figura 1). Sus resultados de laboratorio de sangre estaban
dentro de los límites normales: WBC 6.670/μl, Hb 14,4 g/dL, β-hCG 4032 UI/L.
El diagnóstico se discutió con el paciente y las opciones de
tratamiento se explicaron en detalle. Se le informó que la escisión
laparoscópica sería el método más seguro, pero también se le advirtió
sobre el impacto potencial de la operación en su fertilidad. Era reacia a
arriesgar su fertilidad y, por lo tanto, prefería un enfoque conservador.
Cumplía con todos los criterios para manejo conservador, por lo que se
inició régimen de metotrexato (MTX) y ácido folínico. La mujer también
fue consentida para abordaje quirúrgico en caso de ruptura durante el
tratamiento.
El día 1 de hospitalización, se le administró 100 mg de MTX iv en 200 ml de
solución salina normal al 0,9% durante dos horas, seguido de ácido folínico 10 mg
im al día siguiente. En el día 3, los resultados de sangre fueron los siguientes: WBC
4,150/μL, Hb 14,2 g/dL, β-hCG 4,165 UI/L. De acuerdo con las guías del hospital [1–
17], dado que los niveles séricos de β-hCG no habían disminuido más del 15%, el
tratamiento continuó de la misma manera. El paciente recibió tres dosis más de
MTX 100 mg los días 3, 5 y 7 y cada dosis fue seguida de la administración de ácido
folínico 10 mg, el
Figura 1.La ecografía transvaginal destaca el embarazo cornual el día que la mujer
acudió por primera vez al servicio de urgencias del hospital.
2
Reportes de Casos en Salud de la Mujer 33 (2022) e00376
los días 4, 6 y 8. La mujer estaba bajo estrecha vigilancia mediante
ecografías y análisis de sangre cada dos días. El día 7, sus niveles séricos de
β-hCG comenzaron a disminuir por primera vez y la mujer pudo salir del
hospital. Se realizó análisis de sangre cada 4 días para monitorear el nivel de
β-hCG, el cual fue disminuyendo, hasta bajar de 5 UI/L a los 35 días de
iniciado el tratamiento. Ese día la mujer volvió al hospital para la última
ecografía y análisis de sangre de seguimiento. Su útero parecía normal, sin
retención de productos de la concepción.
La segunda paciente era una mujer caucásica de 43 años (G1, P0) que se
presentó en la unidad de evaluación del embarazo temprano quejándose de
secreción acuosa marrón y dolor abdominal leve en la parte inferior del abdomen,
en la octava semana de gestación después de su quinto intento de FIV. . Ella había
estado tratando de concebir durante 6 años.
Los signos vitales iniciales fueron los siguientes: temperatura 36,8◦C, pulso 79
por minuto, presión arterial 116/78 mmHg, saturación de oxígeno 100%. Después
del examen clínico, se realizó una ecografía transvaginal que mostró un embarazo
cornual en el cornus izquierdo con una longitud cráneo-rabadilla de 9,9 mm, un
saco gestacional de 11,8 mm, un saco vitelino de 5,2 mm y una frecuencia cardíaca
embrionaria de 125 latidos por minuto. Sus resultados de sangre estaban dentro
de los límites normales: WBC 8.552/μl, Hb 13,6 g/dL, β-hCG 5560 UI/L.
Tras discutir con la paciente los hallazgos y el espectro de
tratamientos disponibles, optó por un manejo conservador con el
protocolo multidosis de MTX y ácido folínico similar al caso anterior. Sin
embargo, debido a la presencia de latidos cardíacos embrionarios,
también se inyectaron 0,5 cc de KCL al 10% en el corazón embrionario
mediante guía por ultrasonido.
Posteriormente se realizó el mismo manejo descrito para el primer caso.
La mujer permaneció hospitalizada durante 8 días, ya que la β-hCG, medida
cada dos días, no mostró descenso>15%. El día 5, su nivel sérico de β-hCG
era aproximadamente el mismo que el día 3, pero comenzó a disminuir el
día 7 de hospitalización. El paciente abandonó el hospital el día 8 después de
la última inyección de ácido folínico, en contra del consejo médico. Sus
niveles séricos de β-hCG, medidos cada 4 días, disminuyeron
constantemente. El día 40 después del inicio del tratamiento, volvió al
hospital para la última ecografía y análisis de sangre. No hubo retención de
productos de la concepción y la β-hCG fue de 3,56 UI/L.
3. Discusión
Ciertas condiciones deben cumplirse para el tratamiento médico del embarazo
cornual con MTX. Debido a que el MTX afecta los tejidos de crecimiento rápido, la
enfermedad hepática crónica, las discrasias sanguíneas, la enfermedad pulmonar,
la úlcera gástrica y la inmunodeficiencia son contraindicaciones absolutas.
Además, el MTX no debe administrarse a personas que tengan una sensibilidad
conocida al medicamento o que estén en período de lactancia. Las masas no rotas
de más de 3,5 cm de diámetro y los niveles de β-hCG superiores a 6.000-15.000
mUI/mL son contraindicaciones relativas, y los médicos deben sopesar los riesgos
y beneficios antes de administrar MTX a estos pacientes.15]. La actividad cardíaca
embrionaria también es una contraindicación relativa para la administración de
MTX; sin embargo, cuando se combina con la inyección de KCL, parece ser seguro
y exitoso [dieciséis]. Cuando se cumplen las condiciones para el uso de
metotrexato, la ventaja importante de este enfoque es el mantenimiento de la
fertilidad. En la literatura se han reportado diferentes dosis para la inyección de
MTX: 12,5 mg, 25 mg, 50 mg y 100 mg [10,17]. Diferentes publicaciones describen
diferentes procedimientos, como dosis únicas o múltiples de MTX, y ambos
parecen ser seguros y efectivos, ya que se han presentado varios casos de
embarazo intrauterino después de varios esquemas de tratamiento con
metotrexato.14].
4. Conclusión
Aunque es poco común en la población general, el embarazo ectópico y, en
nuestros casos, el embarazo ectópico cornual son mucho más comunes entre las
mujeres que han utilizado técnicas de reproducción asistida. El tratamiento
tradicional es la operación por resección cornual, pero conservador
T. Loukopoulos et al.
Siempre que sea posible, se debe considerar el manejo, ya que es seguro y
eficaz, y permite preservar la fertilidad. Sin embargo, se recomienda una
estrecha vigilancia ya que una operación es inevitable si la mujer se vuelve
hemodinámicamente inestable.
En cuanto a nuestros casos, el tratamiento multidosis con la
combinación de MTX y ácido folínico logró el manejo exitoso del embarazo
cornual, incluso en el segundo caso -donde había latido embrionario y el
nivel de β-hCG de la paciente estaba más arriba de 5.000 UI/L- sin impacto
en la fertilidad.
Colaboradores
Todos los autores han hecho contribuciones a la concepción y diseño del
estudio, redacción y revisión del artículo. Todos los autores participaron en la
atención de los pacientes. Todos los autores aprobaron la versión final.
Fondos
Ningún financiamiento de una fuente externa apoyó la publicación de este informe
de caso.
Consentimiento del paciente
Obtenido.
Procedencia y revisión por pares
Este artículo no fue encargado y fue revisado por pares.
Declaracion de conflicto de interes
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés con respecto a la
publicación de este reporte de caso.
Reportes de Casos en Salud de la Mujer 33 (2022) e00376
Referencias
[1]N. Malhorta, J. Malhorta, R. Saxena, Bora N. Malhorta, Principios de ginecología de
Jeffcoate, 9.ª ed., Jaypee Brothers, Nueva Delhi, 2019.
[2]R. Rastogi, M. Gl, N. Rastogi, V. Rastogi, Embarazo ectópico intersticial: un diagnóstico
clinicosonográfico raro y difícil, J. Hum. reprod. ciencia 1 (2) (2008) 81–82.
[3]I. Ulu, SB Turkmen, G. Kiran, Un caso de embarazo de fertilización in vitro cornual
roto, J. Women's Health Care 5 (2016) 5–329.
[4]E. Bonfante Ramírez, R. Bolaños Ancona, L. Juárez García, LS Pereira, García-
Benitez C. Quesnel, Embarazo cornual, Ginecol. obstetra méx. 66 (1998) 81–83.
[5]A. Galani, A. Zikopoulos, E. Moulias, M. Paschopoulos, K. Zikopoulos, Manejo médico
conservador exitoso de un embarazo ectópico intersticial a las 10 semanas de gestación:
informe de un caso, Case Rep Womens Health. 26 (29) (diciembre de 2020) e00284.
[6]EP Lin, S. Bhatt, VS Dogra, Pistas de diagnóstico del embarazo ectópico, Radiografías.
28 (6) (2008) 1661-1671.
[7]A. Fabre-Gray, M. Read, P. Wardle, M. James, Embarazo cornual recurrente,
tratado con éxito con metotrexato, después de un embarazo roto en el cuerno
contralateral, J. Obstet. ginecol. 34 (2014) 85–100.
[8]S. Rathod, SK Samal, Un verdadero embarazo cornual con placenta percreta que da como resultado un
feto viable, Int. Aplicación J. Medicina Básica. Res. 5 (3) (2015) 203–205.
[9]H. Zamané, et al., Embarazo tubárico bilateral sin factor de riesgo conocido, Caso Rep.
Obstet. ginecol. 2017 (2017) 4356036.
[10]R. Ross, SR Lindheim, DL Olive, EA Pritts, Cornual gestation: una revisión sistemática de la
literatura y dos informes de casos de un nuevo régimen de tratamiento, J. Minim.
Ginecol invasivo. 13 (1) (2006) 74–78.
[11]BM Parker, AK Gupta, A. Lymperopoulos, J. Parker, metotrexato para el embarazo
ectópico cornual, Cureus 12 (8) (2020), e9642.
[12]MS Walid, RL Heaton, Diagnóstico y tratamiento laparoscópico del embarazo ectópico
cornual, Ger. Medicina. ciencia 8 (2010) Doc16.
[13]S. Rathod, SK Samal, Un verdadero embarazo cornual con placenta percreta que da como resultado un
feto viable, Int. Aplicación J. Medicina Básica. Res. 5 (3) (2015) 203–205.
[14]N. Tug, MA Sargin, M. Yassa, Tratamiento con metotrexato multidosis de embarazos
ectópicos con alta gonadotropina coriónica humana β inicial: ¿se puede predecir el
éxito? ginecol. obstetra investigando 84 (1) (2019) 56–63.
[15]EA Bachman, K. Barnhart, Manejo médico del embarazo ectópico: una comparación de
regímenes, Clin. obstetra ginecol. 55 (2) (junio de 2012) 440–447.
[dieciséis]V. Dadhwal, D. Deka, B. Ghosh, S. Mittal, Manejo exitoso del embarazo ectópico en
vivo con títulos altos de beta-hCG mediante inyección de cloruro de potasio guiada por
ultrasonido y metotrexato sistémico, Arch. ginecol. obstetra 280 (5) (noviembre de 2009)
799–801.
[17]ZS Ozkan, B. Kumbak, E. Sapmaz, M. Simsek, Formación quística miometrial después de la
aplicación local de metotrexato en el saco gestacional cornual: informe de un caso de una
complicación inesperada, Case Rep. Obstet. ginecol. 61 (2011) 90–94.