Capitulo 31

PORFIRINAS Y PIGMENTOS BILIARES

IMPORTANCIA BIOMÉDICA
El hem se sintetiza a partir de Fe (hierro) y porfirinas, mientras que los
productos de degradación del hem son los pigmentos biliares y el
hierro.
Porfirinas y hem comprende funciones de las hemoproteinas y
comprender porfirias, enferemdades causadas por anomalías en la
biosíntesis de porfirinas.
La más común es la ictericia, consecuencia de un nivel alto de
bilirrubina en plasma, ocurrida por sobreproducción de esta o fracaso
de excreción. La ictericia ocurre en numerosas enfermedades que es
desde anemias hemolíticas a la hepatitis viral y cáncer de páncreas.

PORFINAS
Son compuestos cíclicos formados por la unión de cuatro anillos de
pirrol a través de puentes de metino (31-1). Varias cadenas laterales
pueden remplazar los ocho atomos de hidrogeno numerados de los
anillos de pirrol.
Las porfirinas pueden formar complejos con iones metálicos que
establecen enlaces coordinados con el atomo de nitrógeno de cada
ion de los cuatro anillos pirrol.
Los ejemplos incluyen porfirinas de hierro como el hem de la
hemoglobina y la clorofila de porfirina que congiene magnesio, el
pigmento fotosintético de las plantas.
Las proteínas hem son omnipresentes en la biología y cumplen
diversas funciones como el transporte de el almacenamiento de
oxigeno (hemoglobina y mioglobina). Y el transporte de electrones
(citocromo C y p450).

Los hem son tetrapirroles, y los predominantes son hem B y hem C

(31-2). En el hem C, los grupos vilo del hem B se reemplazan por
enlaces tioester covalentes a una apoproteina, a través de residuos de
cisteinilo. A diferencia del hem B, EL hem C no se disocia fácilmente
de su apoproteina.

APRENDERSE TABLA 31-1

EL HEM SE SINTETIZA A PARTIR DE SUCCINIL-COA Y GLICINA

PRIMERA PARTE
La biosíntesis del hem implica reacciones citosolicas como
mitocondriales e intermediarios. La biosíntesis del hem se produce en
la mayoría de las células de los mamíferos, excepto de los eritrocitos
amduros que carecen de mitocondrias.
Aprox. El 85% de la síntesis del hem ocurre en las células precursoras
eritroides, en la médula osea, y la mayor parte del otro 15% en los
hepatocitos. La biosíntesis del hem se inicia con la condensación de
succinil-CoA y glicina en una reacción dependiente de piridoxal
fosfato, catalizada por la S-aminolevulinato sintasa mitocondrial (ALA
SINTASA).

PRIMERA PARTE
SUCCINIL-COA MAS GLICINA = S-AMINOLEVULINATO MAS COA-
- SH MAS CO2

2DA PARTE
En los seres humanos se expresan dos isoenzimas de ALA sintasa. La
expresión de ALAS1 Se halal extendida en todo el cuerpo ALAS 2 solo
se expresa en células precursoras de eritrocitos.
La formación de S-aminolevulinato limita la velocidad de biosíntesis de
porfirina en el hígado de los mamíferos (31-3).
Después de la transformación de S-aminolevulinato en citosol, la
reacción catalizada por ALA deshidratasa citosólica, (porfobilinogeno
sintasa). Condesa dos molecilas de ALA, formando portobilinogeno

2DA PARTE
S-AMINOLEVULINATO= PORFOBILINÓGENO MAS 2H2O

3RA PARTE
(31-4) Una metaloproteina de zinc, la ALA deshidratasa es sensible a
la inhibición por plomo, como puede ocurrir en la intoxicación de plomo
La tercera reacción catalizada por la hidroximetilbilano sintasa
citosolica (uroporfirinogeno 1 sintasa). Implica la condensación cabeza
a cola de cuatro moléculas de porfobilinogeno para formar el
tetrapirriol hidroximetilbilano lineal (31-5).

3RA PARTE
4 PORFOBILINOGENO MAS H2O = HIDROXIMETILBILANO MAS
- 4NH3

4TA PARTE
La ciclicación posterior de hidroximetilbilano, catalizado por
uroporfirinógeno 3 sintasa

HIDROXIMETILBILANO =UROPORFIRINÓGENO 3 MAS H2O

Da lugar a uroporfirinogeno 3 (31-5 abajo derecha). El

hidroximetilbilano puede experimentar ciclación espontanea formando
uroporfirinogeno 1 (31-5 abajo izquierda). Pero en condiciones
normales, el uroporfirinogeno producido es casi exclusivamente el
isómero tipo 3.

Sin embargo, en ciertas porfirias es característica a la formación en

exceso de isómeros tipo 1 de porfirinogenos. Como los anillos de pirrol
de estos uroporfirinogenos están conectados por metileno (CH2). En
lugar de por puentes de metino, los enlaces dobles no forman un
sistema conjugado. Por lo que esta razón los porfirinogenos son
incoloros. Sin embargo, como sse autooxidan fácilmente, pasan a ser
porfirinas coloreadas.

Los cuatro restos de acetato de uroporfirinogeno 3 se someten a la

descarboxilación de los sustitiyentes metilo (M) y se produce
coproporfirinógeno 3 en una reacción citosolica catalizada por
uroporfirinogeno descarboxilasa.

REACCIÓN 5
UROPORFIRINOGENO 3 = COPROPORFIRINOGENO 3 MAS 4Co2

Esta descarboxilasa también puede convertir el uroporfirinogeno 1, si

esta presente en coproporfirinogeno 1.
Las tres reacciones finales de la biosíntesis de hem ocurren en las
mitocondrias. El coproporfirinogeno 3 entra en la mitocondria y se
convierte, sucesivamente en protoporfirinogeno 3 y en protoporfirina 3.
Reacciones catalizadas por coprotoporfirinogeno oxidasa. Que
descarboxila y oxida las dos cadenas laterales de acido propionico
para formar protoporfirinogeno 3
REACCIÓN 6
COPROPORFIRINOGENO 3 MAS O2 MAS 2H =
PROTOPORFIRINOGENO 3 MAS 2CO2 MAS 2H2O
Esta oxidasa es especifica para el coproportfirinogeno tipo 3, por lo
que las protoporfirinas tipo 1 generalmente no ocurren en los
humanos. El protoporfirinogeno 3 luego se oxida a protoporfirina 3 en
una reacción catalizada por protoporfirinogeno oxidasa.

REACCIÓN 7
PROTOPORFIRINOGENO 3 MAS 3O2 = PROTOPORFIRINA 3 MAS
3H2O

El octavo y ultimo paso en la síntesis de hem imolica la incorporación

de hierro ferroso a la protoporfirina 3 en una reacción catalizada por
ferroquelatasa (hem sintasa) (31-7).

Ver 31-8 y aprenderse 31-2 tabla.

LA ALA SINTASA ES LA ENZIMA REGULADORA CLAVE EN LA

VIOSINTESIS HEPATICA DE HEM
A diferencia de las ALAS2, que se expresa exclusivamente en las
células precursoras de los eritrocitos, las ALAS1 se expresa en los
tejidos corporales. La reacción catalizada por la ALA sintasa 1. (31-3)
limita la velocidad de la biosíntesis del hem en el hígado.

A pesar de ser una enzima que cataliza una reacción que limita la
velocidad, es característico de las ALAS 2 tener una vida media corta.
El hem actua como un regulador negativo de la síntesis de las ALAS1
(31-8). Probablemente a través de una molecula de aporrepresor. Por
tanto, si en ausencia del hem aumenta notablemente la síntesis de
ALAS1, en presencia de hem ocurre lo contrario.
El hem también afecta la traducción deALAS 1 y su translocación de
su sitio citosólico de síntesis a la mitocondria.

Muchos medicamentos cuyo metabolismo requiere la hemoproteina

citocromo p450 aumenta la biosíntesis de esta hemoproteína. El
agotamiento resultante del conjunto de hem intracelulkar induce la
síntesis de ALAS1, y el aumento de velocidad de síntesis de hem para
satisfacer la demanda metabolica. Por el contrario, dado que las ALAS
2 no está regulada por la retroalimentación del hem, su biosíntesis no
es inducida por estos fármacos.

LAS PORFIRINAS TIENEN COLOR Y FLUORESCEN

Los porfirinogenos son incoloros, las diversas porfirinas tienen color.
Los dobles enlaces conjugados en los anillos de pirrol y los grupos
metileno de unión de las porfirinas (ausentes en los porfirinogenos)
son responsables de sus espectros de absorción y fluorescencia.
Los espectros visibles y ultravioleta de las porfirinas y los derivados de
esta, son útiles para su identificación (31-9). La banda de absorción
aguda cercna a los 400nm es una característica distintiva compartida
por todas las porfirinas, conocidas también como banda de soret.

Las porfirinas disueltas en acidos minerales fuertes o solventes

organicos, e iluminadas por luz ultravuoleta emiten una fuerte
fluorescencia roja, una propiedad que se usa a menudo para detectar
pequeñas cantidades de porfirinas libres. Las propiedades
fotodinámicas de las porfirinas han sugerido su posible uso en el
tratamiento de tipos de cáncer, procedimiento llamado fototerapia
contra cáncer. Dado que los tumores absorben se administra
hematoporfirina o algún compuesto relacionados a un paciente con un
tumor tratable por esta vida y luego se expone el tumor a un laser de
argón para excitar las porfirinas y asi inducir efectos citotóxicos.

La espectrofotometría se usa para detectar a las porfirinas y sus

precursores.
Las coproporfirinas y las uroporfirinas se excretan en cantidades
crecientes en las porfirias. Cuando están presentes en orina o heces,
pueden separare mediante extracción con solventes apropiados, luego
identificarse y cuantificarse usando métodos espectrofometricos.

TRANSTORNOS DE LA BIOSINTESIS DEL HEM

Los transtornos de la biosíntesis pueden ser genéticos o adquiridos.
Ejempolo de defecto es el envenenamiento por plomo.

Plomo inactiva a la ferroquelatasa y a la ALA deshidratasa al

combinarse con grupos tioles esenciales. Los signos incluyen niveles
altos de protoporfirina en los eritrocitos y niveles elevados de ALA y
coproporfirina en la orina.
Los transtornos genéticos del metabolismo del hem y del metabolismo
de bilirrubina comparten siguientes características con los transtornos
metabólicos de la biosíntesis de la urea.
1. Pueden aparecer signos y síntomas clínicos similares o idénticos
a partir de diferentes mutaciones en los genes que codifican
enzimas determinadas o enzimas que catalizan reacciones
sucesivas
2. La terapia racional requiere una compresión de la bioquímica de
las reacciones catalizadas por enzimas tanto en individuos
normales como en personas con discapacidad
3. La identificación de los productos intermedios y secundarios que
se acumulan antes de un bloqueo metabolico puede
proporcionar la base para las pruebas de detección metabolica
que puede implicar la reacción alterada.
4. El diagnostico definitivo implica un análisis cuantitativo de la
actividad de las enzimas que se sospechaba son defectuosas. A
esto podría agregarse la consideración de factores aun no
identificados por completo que facilitan la translocación de
enzimas e intermediarios entre los compartimientos celulares.
5. La comparación de secuencia de DNA del qen que codifica una
enzima mutante dada con la secuencia del gen de tipo salvaje
puede identificar las mutaciones especificas que causan la
enfermedad.

LAS PORFIRIAS
Los signos y síntomas de una pporfiria son el resultado de una
deficiencia de productos intermedios mas alla del bloqueo enzimático
o de la acumulación de metabolitos antes del bloqueo

APRENDERSE 31-2 TABLA

Probablemente debido a su potencial letalidad, no hay un defecto
conocido de ALAS 1. Las personas con baja actividad de ALAS2
desarrollan anemia, no porfiria. La profiria que es consecuencia de la
baja actividad de la ALA deshidratasa, denominada porfiria deficiente
en ALA deshidratada, extremadamente rara.

PORFIRIA ERITROPOYETICA CONGENITA

La mayoría de las porfirias se heredan de manera autosómica
dominante, la porfiria eritropoyetica congénita se hereda en modo
recesivo. La enzima defectuosa en la porfiria eritropoyetica congénita
es la uroporfirinogeno 3 sintasa. La fotosensibilidad y la desfiguración
severa es exhibida por algunos pacientes de porfiria eritropoyetica
congenita los ha sugerido como prototipos de los llamados hombres
lobo.

PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA

Enzima defectuosa es la hidroximetilbilano sintasa. El ALA y el
porfobilinogeno se acumula en los tejidos y fluidos corporales.

BLOQUES METABOLICOS SUBSIGUIENTES

Los bloquesos de la via dan como resultado la acumulación de los
porfirinogenos indicados. Los productos de su oxidación, los
correspondientes derivados de la porfirina causan fotosensibilidad a la
luz visible de aprox. 400nm de longitud de onda. Posiblemente como
resultado de su excitación y reacción con el oxigeno molecular, los
radicales de oxigeno resultantes dañan los lisosomas y otros
organelos subcelulares, liberando enzimas proteolíticas que causan
grados variables de daño a la piel, incluyendo cicatrices.

CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS

Las porfirinas pueden denominarse eritropoyeticas o hepáticas en
función de los órganos mas afectados generalmente la medula osea e
hígado. Los niveles diferentes y variables hem, precursores toxicos o
metabolitos, probablemente explican porque las porfirias especificas
afectan diferencialmente a algunos tipos de células y órganos.
Alternativamente, las porfirias se pueden clasificarse como agudas o
cutáneas en función de sus características clínicas. El diagnostico de
un tipo especifico de porfiria implica considerar tanto la historia clínica
y familiar, como el examen físico y las pruebas de laboratorio
apropiadas cuadro 31-2 aprenderse.

PORFIRINAS INDUCIDAS POR MEDICAMENTO

Medicamentos como barbitúricos,griseofulvina inducen la producción
de citocromo p450. En pacientes con porfiria esto puede precipitar una
crisis al reducir los niveles del hem. La desrepresion compensadora de
la síntesis de ALAS1 da como resultado niveles elevados de
precursores de hem potencialmente dañinos.

POSIBLES TRATAMIENTOS PARA LAS PORFIRIAS

El tratamiento actual de las porfirias es esencialmente sintomático:
incluye evitar los medicamentos que inducen la producción del
citocromo p450 y la ingestión de grandes cantidades de carbohidratos,
asi como administrar la hematina para reprimir la síntesis de ALAS1 y
de este modo disminuir la producción de precursores de hem dañinos.
Los pacientes que exhiben fotosensibilidad se benefician de los filtros
solares y posiblemente de la administración de b-caroteno, lo que
parece disminuir la producción de radicales libres y la fotosensibilidad.

EL CATABOLISMO DEL HEM PRODUCE BILIBURRINA

En los humanos se destruyen por dia 200 mil millones de eritrocitos.
Un humano de 70kg se transforman al dia aprox. 6g de hemoglobina.

Todos los productos son reutilizados. La globina se degrada a sus aa

constituyentes y el hierro liberado ingresa a las reservas de hierro del
organismo.
La parte de porfirina libre de hierro del hem también se degrada,
principalmente en células reticuloendotelilales del hígado, bazo y
medula osea.
El catabolismo del hem tienen lugar en fracción microsomal de las
células mediante la hemooxigenasa. La síntesis del hem oxigenasa es
inducible por sustrato, y el hem también sirve como sustrato y como
cofactor para la reacción.
El hierro del hem que llega a hemooxigenasa generakmente se ha
oxidado a su forma férrica (hemina). La conversión de una molecula
de hem-Fe a biliverdina, monóxido de carbono y Fe3 consume tres
moléculas de O2, mas 7 de electrones porporcionados por NADH Y
NADHPH.citocromo p450 reductasa

FE3-HEM mas 3º2 y 7e = biliverdina mas CO y Fe3

A pesar de su alta afinidad por el hem-Fe2 el monóxido de carbono

producido no inhivbe severamente la hemoxigenasa. En los seres
humanos, la biliverdina reductasa reduce el puente central de metileno
de la biliverdina a un grupo metilo, produciendo la bilirrubina de
pigmento amarillo.

Dado que 1 g de hemoglobina rinde para aprox 35mg de bilirrubina,

los adultos forman de 250 a 350 mg de bilirrubina por dia. Deriva
principalmente de la hemoglobina y de la eritropoyesis ineficaz y del
catabolismo de otras proteínas hem.
La conversión del he, en bilirrubina por células reticuloendoteliales
puede observarse a simple vista cuando el color puirpura del hem de
un hematoma se convierte lentamente en el pigmento amarillo de la
bilirrubina.

LA BILIRRUBINA SE TRANSPORTA AL HÍGADO UNIDA A LA

ALBUMINA SÉRICA
A diferencia de la bilirrubina que es esscasa,ente soluble en agua, la
bilirrubina unida a la albumina sérica se transporta fácilmente al
hígado. La albumina parece tener sitios de alta afinidad y baja afinidad
para la bilirrubina. El sitio de alta afinidad puede unir aprox. 25mg de
bilirrubina en 100Ml de plasma. La bilirrubina mas débilmente ligada
puede separarse fácilmente y difundirse en los tejidos y antibióticos y
otros pueden competir con la bilirrubina del sitio de alta afinidad de la
albumina y desplazarla.
EL METABOLISMO ADICIONAL DE LA BILIRRUBINA OCURRE
PRINCIPALMENTE EN EL HÍGADO
El catabolismo hrpatico de la bilirrubina tiene tres etapas:
Absorción por hígado, conjugación con el acido glucoronico y
secreción en la bilis.

LA ABSORCIÓN DE BILIRRUBINA POR LAS CELULAS DEL

PARENQUIMA HEPATICO
La bilirrubina se elimina de la albumina y se absorbe en la superficie
sinusoidal de los hepatocitos por un transporte facilitado. La absorción
neta de la bilirrubina depende de su eliminación por el metabolismo
posterior. Una vez internalizada, la bilirrubina se une a proteínas
citosolicas como el glutatión S-transferasa antes conocida como
ligandina para evitar que la bilirrubina vuelva a entrar en el torrente
sanguíneo.

CONJUGACIÓN DE BILIRRUBINA CON GLUCURONATO

La bilirrubina es no polar y persistiría en las células si no se convierte
a una forma mas soluble al agua. La bilirrubina se convierte en una
molecula mas polar por su conjunción con el acido glucoronico (31-12).
Una UDP-glucuronisiltransferasa especifica de bilirrubina , cataliza la
transferencia por etapas de dos restos glucosilo del UDP-glucuronato
a la bilirrubina.
SECRECION DE BILIRRUBINA EN LA BILIS
La secreción de bilirrubina conjugada en la bilis se produce por un
mecanismo de transporte activo, que limita la velocidad de todo el
proceso del metabolismo de la bilirrubina hepática. La proteína
involucrada es un transportador de aniones organicos multiespecificos
ubicado en la membrana plasmática de los canalículos biliares. Un
miembro de la familia de transportadores de casetes de unión al ATP,
MOAT transporta una cantidad de aniones organicos.
El transporte hepático de la bilirrubina conjugada a la bilis es inducible
por los mismos fármacos que pueden inducir la conjugación de la
bilirrubina. La conjugación y excreción de la bilirribina constituyen asi
una unidad funcional coordinada.
La mayor parte de la bilirrubina. La actividad em la bilis de los
mamíferos es diglucuronido de la bilirrubina. La actividad de la UDP-
glucuronosiltransferasa de la bilirrubina puede ser imducida por varios
fármacos, incluido el fenobarbital. Sin embargo, cuando los
conjugados de bilirrubina existen anormalmente en plasma
humano, son predominantemente monoglucuronidos aprenderse tabla
31-3

LAS BACTERIAS INTESTINALES REDUCEN LA BILIRRUBINA

CONJUGADA A UROBILINÓGENO
Cuando la bilirrubina conjugada alcanza el ileon terminal y el intestino
grueso, las fracciones de flucuronosilo se eliminan mediante B-
glucuronidasas bacterianas especificas
La reducción subsiguiente por la microbiota fecal forma un grupo de
tetrapirroles incoloros llamados urobilinogenos. Perqueñas porciones
de urobilinogenos son reabsorbidas en el lieon terminal y el intestino
grueso y posteriormente reexcretadas a través del ciclo del
urobilinogeno enterohepatico. En condiciones anormales,
particulamente cuando se forma un exceso de pigmento biliar o
cuando la enfermedad hepática interrumpe este ciclo intrahepatico, el
urobilinogeno también puede excretarse en la orina.
La mayoría de los urobilinogenos incoloros formados en el colon se
oxidan en urobilinas coloreadas y se excretan en heces, el
oscurocimiento fecal por exposición al aire es resultado de la oxidación
de urobilinogenos residuales a urobilinas.

LA MEDICIÓN DE BILIRRUBINA EN EL SUERO

Para la cuantificación de la bilirrubina se emplea un método
colometrico basado en el color rojo-purpura que se forma cuando la
bilirrubina reacciona con el acido sulfanilico diazotizado. Una prueba
realizada en ausencia de metanol agregado mide la bilirrubina directa
que es glucoronido de bilirrubina. Un análisis realizado en presencia
de metanol agregado mide la bilirrubina total. La diferencia entre la
bilirrubina total y la directa se conoce como bilirrubina indirecta y es
bilirrubina no conjugada.

LA HIPERBILIRRUBINEMIA CAUSA ICTERICIA

La hiperbilirrubinemia por niveles de bilirrubina en sangre por encima
de 1mg por Dl es resultado de una roduccion de bilirrubina en que
excede cantidad a la que se excreta un hígado normal o imposibilidad
de hígado dañado de excretar grandes cantidades anormales.
La obstrucción de los conductos excretores de hígado evitan la
excreción de la bilirrubina y también causa hiperbilirrubinemia.
Cuando la concentración de bilirrubina en sangre alcanza de2 a 2.5
mg/Dl se difunde en los tejidos que se vuelven amarillos y produce una
afección llamada ictericia o icteros.

PRESENCIA EN SANGRE DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA

Formas de hiperbilirrubinemia incluyen hiperbilirrubinemia de retención
debido a la sobreproducción de bilirrubina e hiperbilirrubinemia por
regurgitación debido al reflujo de bilirrubina al torrente sanguíneo por
obstrucción biliar.
Debido a su hidrofobicidad, solo la bilirrubina no conjugada puede
cruzar la barrera hematoencefalica hacia el SNC.
La encefalopatía por hiperbilirrubinemia (kernicterus), al igual que la
hiperbilirrubinemia de retención, solo es producida por bilirrubina no
conjugada.
En consecuencia, la ictericia acolurica ocurre solo en presencia de un
exceso de bilirrubina no conjugada.
Una hiperbilirrubinemia moderada acompaña a las anemias
hemolíticas. A pesar de una hemolisis extensa y debido a la gran
capacidad de un hígado sano de metabolizar bilirrubina, en estos
casos la hiperbilirrubinemia suele ser modesta mayor de 4mg de
bilirrubinemia por DL.

TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

ICTERICIA FISIOLOGICA NEONATAL
La hiperbilirrubinemia no conjugada (ictericia fisiológica) neonatal es el
resultado de una hemolisis acelerada y un sistema hepático inmaduro
para la capacitación, conjugación y secreción de bilirrubina. La
actividad de la bilirrubina glucuronosiltransferasa y también la sintesius
de UDP-glucuronato, se reducen.
La bilirrubina puede penetrar la barrera hematoencefalica cuando la
concentración plasmática de bilirrubina no conjugada excede en
cantidad a la que puede unirse estrechamente con albumina (20-
25mg/Dl)
Si no es tratada, la encefalopatía toxica hiperbilirrubinemica resultante
o kernicterus puede provocar retraso mental. La exposición de los
recién nacidos con ictericia a la luz (fototerapia) promueve la excreción
hepática de bilirrubina no conjugada convirtiendo algunos en derivados
que se excretan en la bilis. Se puede administrar fenobarbital,
promotor del metabolismo de la bilirrubina.

DEFECTOS DE LA BILIRRUBINA UDP-

GLUCURONOSILTRANSFERASA
La glucuronosiltransferasa, familia de enzimas con diferentes
especialidades, aumentan la polaridad de varios fármacos y
metabolitos de fármacos, facilitando así su excreción. Las mutaciones
en el gen que modifica la bilirrubina UDP-glucuronosiltransferasa da
como resultado que la enzima codificada tenga poca o nula actividad.
Sndromes reflejan la gravedad de la alteración que incluye
 Sx de Gilbert
 Dos tipos de sx de Crigler-Najjar

SINDROME DE GILBERT
Sindrome de Gilbert es inofensivo si se conserva alrededor del 30% de
la actividad de la bilirrubina UDP-glucuronosiltransferasa

Sx DE CRIGLER-NAJJAR TIPO 1
La ictericia congénita grave (mas de 20mg de bilirrubina por Dl de
suero). Y el daño cerebral que la acompaña reflejan la ausencia
completa de actividad UDP-glucuronosiltransferasa hepática.
En estos casos la fototerapia reducen en alguna medida los niveles de
bilirrubina en plasma, pero el fenobarbital no tiene ningún efecto
beneficioso. La enfermedad suele ser mortal enl los primeros 15
meses de vida.
Sx DE CRIGLER.NAJJAR TIPO 2
Se conserva algo de actividad de la UDP-glucuronosiltransferasa de la
bilirrubina. Esta condiciom es mas ebnigna que en el tipo 1. La
bilirrubina sérica no tiende a exceder los 20 mg/Dl de suero y los
pacientes responden al tx con grandes cantidades de fenobarbital.

HIPERBILIRRUBINEMIA TÓXICA
La hiperbilirrubinemia no conjugada puede ser resultado de una
disfunción hepática inducida por toxinas causa por cloroformo,
arsfenaminas, tetracloruro de carbono, acetaminofén, virus de la
hepatitis , cirrosis o envenenamiento por hongo.
Estos transtornos adquiridos implican un daño de las células del
parénquima hepático que dificulta la conjugación de la bilirrubina.

LA OBSTRUCCIÓN EN EL ARBOL BILIAR ES LA CAUSA MAS

COMUN DE HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
La hiperbilirrubinemia conjugada es el resultado de la obstrucción de
los conductos biliares hepaticos o comunes, es debido a cálculos
biliares o cáncer de la cabeza del páncreas.
El diglucuronido de bilirrubina que no se puede excretar regurgita en
las venas, linfáticos hepáticos, la bilirrubina conjugada aparece en la
sangre y en la orina (ictericia colurica) y las heces adquieren un color
palido.

Ictericia colestatica incluye los casos de obstructiva extrahepaticca

como lo es la hiperbilirrubinemia conjugada debido a la
microobstrucción de los conductillos biliares intrahepaticos por
hepatocito dañados como en la hepatitis infecciosa.

Sx de DUBIN-JOHNSON
Transtorno autosómico recesivo benigno consiste en una
hiperbilirrubinemia conjugada en la infancia o durante la vida adulta.
La hiperbilirrubinemia es causada por mutaciones en el gen que
codifica la proteína involucadra en la secreción de bilirrubina
conjugada en la bilis

PARTE DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA PUEDE UNIRSE

COVALENTEMENTE A LA ALBUMINA
Cuando los niveles de bilirrubina conjugada permanecen altos en el
plasma, una fracción puede unirse covalentemente a la albumina. Esta
fracción, denominada S-bilirrubina, tiene una vida media en el plasma
mayor que la bilirrubina conjugada convencional y permanece elevada
durante la recuperación de la ictericia obstructiva.
Algunos px continúan con ictericia aun después que los niveles de
bilirrubina conjugada circulante han retornado a la normalidad.

EL UROBILINOGENO URINARIO Y LA BILIRRUBINA SON

INDICADORES CLINICOS
En la obstrucción completa del conducto biliar, bilirrubina no tiene
acceso al intestino para su conversión a urobilinogeno, por lo que no
hay uribilinogeno presente en la orina presente en la orina. Presencia
de bilirrubina conjugada en la orina sin urobilinogeno sugiere ictericia
obstructiva intrahepatica o poshepatica.

En la ictericia secundaria a la hemolisis el aumento de la producción

de bilirrubina conduce una mayor produccion de urobilinogeno, que
entonces que aparece en la orina en grandes cantidades.

En la ictericia hemolítica no se encuentra bilirrubina en la orina, por lo

que la combinación de urobilinogeno aumentado y la ausencia de
bilirrubina de sangre por cualquier cosa provoca un aumento de
urobilinogeno en la orina.

ANEMIA HEMOLITICA: PREHEPATICA

HEPATITIS: HEPATICA
OBSTRUCCION DEL CONDUCTO BILIAR COMUN:POSHEPATICA