Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
El Queratocono en Pacientes de Una Institucion Privada de La Ciudad de Quito, Ecuador en El Periodo de Enero de 2015 A Octubre de 2016
El Queratocono en Pacientes de Una Institucion Privada de La Ciudad de Quito, Ecuador en El Periodo de Enero de 2015 A Octubre de 2016
Profesor Guía
Dr. Wilson Orlando Chicaiza Ayala
Autora
Nicole Mansfield Rojas
Año
2017
DECLARACIÓN DEL PROFESOR GUÍA
Declaro que este trabajo es original, de mi autoría, que se han citado las
fuentes correspondientes y que en su ejecución se respetaron las disposiciones
legales que protegen los derechos de autor vigentes.
Results. In the period studied, 25,000 people attended the clinic, of which
3,000 were performed an exam with rotating Scheimpflug camera for different
reasons. Of these, 188 (0.75%) were diagnosed with keratoconus. The most
affected age group was adults with 77.2%; Males were slightly more affected by
51%; The most frequent reason for consultation was to perform a control in
51.6% patients; 9.04% had a family history of keratoconus; 74.5% had
unaccompanied keratoconus; 23.4% were associated with allergic conjunctivitis
and 2.12% had keratoconus after LASIK surgery. In addition, 55.3% had scissor
shadows to retinoscopy with bilateral predominance, and 23.4% had irregular
shadows with bilateral predominance. In the keratometry it was observed that
the moderate degree was more frequent with bilateral predominance. In
pachymetry, a normal finding was found in 47.9%, followed by bilateral
abnormal results of 34%.
1 CAPITULO I ............................................................................... 1
1.1 Introducción .......................................................................... 1
2 CAPÍTULO II .............................................................................. 2
2.1 Anatomía del ojo .................................................................. 2
2.1.1 Córnea ............................................................................................ 3
3 CAPÍTULO III QUERATOCONO ............................................. 10
3.1 Definición ........................................................................... 10
3.2 Epidemiología..................................................................... 10
3.3 Fisiopatología ..................................................................... 12
3.4 Clínica ................................................................................ 15
3.5 Diagnóstico ........................................................................ 17
3.6 Clasificación ....................................................................... 22
3.7 Manejo ............................................................................... 26
4. CAPÍTULO IV. ENFERMEDAD ALÉRGICA DE LA
SUPERFICIE OCULAR ................................................................. 29
4.1 Definición .............................................................................. 29
4.2 Epidemiología ....................................................................... 29
4.3 Fisiopatología ....................................................................... 30
4.4 Clasificación ......................................................................... 30
4.5 Clínica................................................................................... 31
4.6 Diagnóstico ........................................................................... 32
4.7 Manejo .................................................................................. 32
5. CAPITULO V. QUERATOCONO Y CONJUNTIVITIS
ALÉRGICA ................................................................................... 32
6. CAPITULO VI. METODOLOGÍA .............................................. 36
6,1 Tipo de estudio ........................................................................ 36
6.3 Muestra................................................................................. 36
6.4 Técnicas de investigación e instrumentos ............................. 36
6.4.1 Criterios de inclusión......................................................................... 36
6.4.2 Criterios de exclusión....................................................................... 36
6.5 Objetivos ............................................................................... 37
6.5.1 Objetivo general ................................................................................ 37
6.5.2 Objetivos específicos ........................................................................ 37
6.6 Variables de estudio ............................................................. 37
6.7 Diseño del estudio y sujetos ................................................. 43
6.8 Descripción del sitio de investigación.................................... 43
6.9 Descripción de la maniobra o intervención............................ 43
6.10 Presentación de los datos ................................................... 44
6.12 Discusión ............................................................................ 62
6.12.1 Limitaciones .................................................................................... 62
6.12.2 RECOMENDACIONES ................................................................... 63
6.13 CONCLUSIONES .............................................................................. 63
REFERENCIAS ............................................................................. 66
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Globo ocular. ..................................................................................... 2
Figura 2. Cámaras del globo ocular. ................................................................. 3
Figura 3 Capas de la película lagrimal. .............................................................. 6
Figura 4. Capas de la córnea. ........................................................................... 6
Figura 5. Signo de Munson. ............................................................................ 18
Figura 6. Signo de Rizzuti. .............................................................................. 18
Figura 7.Adelgazamiento focal de la córnea. ................................................... 19
Figura 8. Anillo de Fleischer. .......................................................................... 20
Figura 9. Estrías de Vogt. ................................................................................ 20
Figura 10. Cicatrización en membrana de Descemet. ..................................... 20
Figura 11. Clasificación del queratocono según curvatura y morfología. ........ 23
Figura 12. Clasificación del queratocono según patrones topográficos. .......... 25
Figura 13. Pacientes atendidos en la clínica a los que se les realizó examen
con cámara rotatoria Scheimpflug. ................................................................... 45
Figura 14. Pacientes con queratocono dentro de los que se les realizó
examen con cámara rotatoria Scheimpflug ..................................................... 45
Figura 15. División de pacientes con queratocono según el sexo ................... 46
Figura 16. Clasificación por grupo etario ......................................................... 46
Figura 17. Box plot de edad ............................................................................ 47
Figura 18. Clasificación por motivos de consulta ............................................ 47
Figura 19. Pacientes con antecedentes de historia familiar de queratocono .. 48
Figura 20. Clasificación por diagnóstico .......................................................... 48
Figura 21. Hallazgos en retinoscopía .............................................................. 49
Figura 22. Box plot de edad según hallazgos en retinoscopía ........................ 51
Figura 23. Severidad del queratocono por queratometría ............................... 51
Figura 24. Box plot de queratometría por edad ............................................... 54
Figura 25. Clasificación de queratocono según paquimetría sugestiva de
queratocono ..................................................................................................... 55
Figura 26. Box plot. Paquimetría por edad. ..................................................... 56
Figura 27.Clasificación del queratocono según TKC de ojo derecho en
cámara rotatoria Scheimpflug........................................................................... 56
Figura 28. Clasificación del queratocono según TKC de ojo izquierdo en
cámara rotatoria Scheimpflug........................................................................... 57
Figura 29. Clasificación por presencia de KI en cámara rotatoria
Scheimpflug...................................................................................................... 57
Figura 30. Clasificación según CKI en cámara rotatoria Scheimpflug ............. 58
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Hallazgos en lámpara de hendidura en el queratocono ..................... 19
Tabla 2. Etapas del Queratocono según el sistema de Krumeich Daniel y
Knülle ............................................................................................................... 24
Tabla 3. Keratoconus Severity Score ............................................................... 25
Tabla 4. Variables del estudio .......................................................................... 38
Tabla 5. Hallazgos en retinoscopía por edad. .................................................. 50
Tabla 6. Clasificación por grado de severidad de queratometría en ambos
ojos ................................................................................................................... 52
Tabla 7. Queratometrías según edad. .............................................................. 53
Tabla 8. Paquimetría según edad .................................................................... 55
1
1 CAPITULO I
1.1 Introducción
2 CAPÍTULO II
Las vías ópticas transmiten los impulsos nerviosos desde la retina hasta la
corteza cerebral a través del nervio óptico, para de esta manera generar la
imagen percibida por la persona. Los anexos se los divide en el sistema óculo
motor compuesto de los 6 músculos externos que se encargan de la movilidad
del ojo, y el sistema de protección, compuesto de la órbita, los parpados, la
conjuntiva, las vías y glándulas lagrimales. (SAO, 2016)
Globo ocular
Las tres capas son: la esclerocornea; la úvea y la retina (SAO, 2016) y las tres
cámaras del globo ocular son: la cámara anterior, posterior y la vítrea
2.1.1 Córnea
La córnea tiene varias funciones en el ojo, una muy importante es actuar como
barrera física y química entre el medio ambiente y el interior del ojo, evitando la
entrada de polvo, microorganismos y otras sustancias dañinas. Otra función y
tal vez la más importante, es su función como el lente más externo junto a las
lágrimas que la cubren, dentro del sistema de refracción del ojo. La refracción
se define como la desviación de los rayos luminosos al llegar a una superficie
en ángulo. (Moore & Dalley, 2007) En el ojo los medios de refracción son: la
4
Macroscópicamente
La córnea tiene una forma esférica, convexa más prominente que la esclera, es
por ello que al verla lateralmente sobresale del globo ocular. Para mantener la
forma y curvatura de la córnea existen varios mecanismos biomecánicos tanto
extrínsecos como intrínsecos involucrados. La capa estromal de la córnea tiene
significativa importancia en mantener esta forma, el estroma debido a su grosor
se divide en anterior y posterior, en la capa anterior podemos ver que existe
una organización de los haces de colágeno lo cual genera una gran fuerza de
cohesión, de esta manera ayudando a mantener la curvatura de la córnea. (Del
Monte & Kim, 2011) Otro mecanismo para mantener la forma son los cuatro
músculos externos cuya fuerza de acción afecta la arquitectura del colágeno
estromal. (Ruberti, Roy, & Roberts, 2011)
Microscópicamente
Capas de la córnea
1. Epitelio
2. Membrana de Bowman
3. Estroma
4. Membrana de Descemet
5. Endotelio
3.1 Definición
3.2 Epidemiología
manejaron con lentes de contacto rígidos o suaves; solo 16% fueron prescritos
lentes externos como primera corrección visual; y un 4 % recibió ninguna
corrección (Wagner, Barr, & Zadnik, 2007).
3.3 Fisiopatología
(Wayman, 2016)
Factores hereditarios
Factores ambientales
Otra teoría interesante está en relación con las alergias oculares. En esta
enfermedad existen síntomas como el prurito intenso e irritación ocular, estos
llevan a la persona a frotarse los ojos continuamente, este frotamiento ocasiona
una distensión crónica de las fibras de colágeno del estroma, debido que se
15
3.4 Clínica
(Vargas, 2012)
Astigmatismo y miopía
hipermetropía y presbicia, siendo solo las dos primeras, de interés para este
trabajo.
3.5 Diagnóstico
Signos externos
Signo de Munson
Signo de Rizzuti
Signos en retinoscopía:
Sombras en tijera:
Este signo se puede observar hasta en formas leves, es por ello de gran
importancia para el diagnóstico. El oftalmólogo puede ver dos bandas de luz
en movimiento hacia y lejos el uno del otro, similar a la acción vista con unas
tijeras. Esto es debido a que la luz tiene que atravesar un mayor trayecto al
entrar por el ápice del cono que en el resto de la córnea. (Wachler B. S., 2009)
Lámpara de hendidura
Este examen permite observar las estructuras de la parte frontal del ojo como
párpados, conjuntiva, esclera, cornea e iris. Si bien es muy útil para detectar
alteraciones en el queratocono hay que tener en cuenta que depende mucho
de la experticia del médico en reconocer dichas alteraciones.
Tabla 1
Hallazgos en lámpara de hendidura en el queratocono
Signo Descripción
Figura 7.Adelgazamiento
focal de la córnea.
Adaptado de (Lipuma,
2014)
20
o Mapas de curvatura
o Mapas de elevación: Superficies corneales anteriores y / o posteriores.
o Mapas paquimétricos: Calcula distancia entre cara anterior y posterior.
o Mapa refractivo
3.6 Clasificación
Avanzado: 52-60D
Oval: diámetro 5-6 mm. Elipsoide
Desplazado conmunmente en
sentido infero-temporal
Severo >60D.
Tabla 2.
-Curvatura corneal< o = a 48 D
Cicatrices corneales
Patrones topograficos
Mapa de grosor:
Hay dos patrones:
1. La cónica o en forma de cúpula: es encontrada en el queratocono
2. La forma de "campana " : se encuentra en degeneracion pelucida
marginal. Es un adelgazamiento ancho inferior
Mapa de elevacion:
Determina la localizacion del cono, puede ser :
1. Central
2. Paracentral
3. Periferico
Tabla 3.
-Sin cicatriz corneal -Sin cicatriz corneal típica -Sin cicatriz corneal
típica de queratocono. de queratocono. típica de queratocono.
-Sin signos de
-Sin signos en la -Sin signos en la queratocono en la
exploración con exploración con lámpara de exploración con LH.
lámpara de hendidura. hendidura. - Patrón topográfico
-Patrón topográfico axial axial con área aislada
- Patrón topográfico atípico (patrón irregular, de mayor curvatura,
axial normal. pajarita asimétrica superior, patrón de curvamiento
pajarita asimétrica inferior o inferior o patrón de
- Potencia corneal
región inferior de mayor curvamiento central.
media ≤47,75D
curvatura, aunque no más
- RMS de alto orden de 3 D en relación a la - Adicionalmente:
≤0,65 potencia corneal central
media). - Potencia corneal
26
4. Afectado—(grado 5. Afectado—(grado
3. Afectado—(grado moderado) severo)
leve)
-Patrón topográfico axial - Patrón topográfico
-Sin cicatriz corneal típico de queratocono. axial típico de
típica de queratocono. - Debe presentar signos queratocono.
- Podría presentar positivos en la exploración - Debe presentar
signos positivos en la con LH. signos positivos en la
exploración con LH. exploración con LH.
- Patrón topográfico - Adicionalmente:
axial típico de - Adicionalmente:
queratocono. - Potencia corneal media
>52,00 D, ≤56,00 D Potencia corneal
- Adicionalmente: - RMS de alto orden >3,50, media >56,00 D
≤5,75
- Potencia corneal - Cicatriz corneal ≤grado 3 - RMS de alto orden
media ≤52,00 D en la escala CLEK >5,75
- RMS de alto orden (cualquier cicatriz bien - Cicatriz corneal
>1,50, ≤3,50 definida en el estroma que ≥grado 3,5 en la
sea consistente con escala CLEK
queratocono). (cualquier cicatriz
densa/opaca en el
estroma que sea
consistente con
queratocono).
3.7 Manejo
Terapias no quirúrgicas
Terapia quirúrgica
4.1 Definición
4.2 Epidemiología
4.3 Fisiopatología
Se puede ver que las formas leves como conjuntivitis alérgica estacional y
perenne se caracterizan por la presencia de mastocitos, y por otro lado las
formas más graves, la vernal y atópica se caracterizan por la preponderancia
de células T (Tomás, Murillo, & all, 2003).
4.4 Clasificación
Agudas:
Crónicas
4.5 Clínica
4.6 Diagnóstico
4.7 Manejo
Complicaciones inmunológicas
6.2 Universo
6.3 Muestra
La muestra de este estudio fue de 188 personas que cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión.
6.5 Objetivos
Edad.
Sexo.
Antecedente familiar.
Conjuntivitis alérgica.
Queratocono.
Clasificación del queratocono.
Cirugía de Refracción LASIK
Clasificación topográfica del queratocono (TKC)
Índice de queratocono (KI)
Índice central del queratocono CKI
38
Queratometría
Paquimetría
Tratamiento
Tabla 4.
Adolescencia
Adolescencia
primaria: 12 a
14 anos
Adolescentes
tardías 15 a 17
anos
Joven: 18-24
anos
Adultos de 25 a
64 anos
Adulto joven: 25
-39 anos
Adulto
intermedio: 40-
49 anos
Adulto tardío:
50-64 anos
(Mansilla, 2000)
39
del
parénquima y
una
deformidad en
cono del
centro de la
córnea.
(Schieck & al,
1981)
Avanzado 52-
60D
Severo >60D
(Berlin,
Khachikian, &
Ambrosio,
2012)
probabilidad
de que una
persona tenga
queratocono,
sobre todo de
tipo central
(Berlin,
Khachikian, &
Ambrosio,
2012).
3000
22000
Figura 13. Pacientes atendidos en la clínica a los que se les realizó examen
con cámara rotatoria Scheimpflug.
Entre estos 3000, se buscaron pacientes con diagnóstico de queratocono,
encontrándose 188 pacientes en total.
188
2812
Figura 14. Pacientes con queratocono dentro de los que se les realizó examen
con cámara rotatoria Scheimpflug
46
Sexo
92
96
Mujeres Hombres
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Infantes Adolescentes Jovenes Adultos
Infantes 13
Adolescentes 32
Jovenes 42
Adulto joven 78
Adulto intermedio 20
Adulto tardio 3
70
60 60
50
25%
40 minimo
mediana
32
30 maximo
25
75%
20
18,5
10
5
0
Motivo de consulta
25
Control
97 Frota ojos
Quiere operarse
66
17
171
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Pacientes con Pacientes con
Pacientes solo con
queratocono y queratocono post
queratocono
conjuntivitis alergica LASIK
Queratocono subclinico 27 11
Queratocono clinicamente
113 33 4
evidente
Examenes diagnósticos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bilateral Unilateral
Presencia de sombras en tijera al
observar en retinoscopio a los 94 10
pacientes con queratocono
Pacientes con sombras irregulares 25 19
Mixto 5
Normal 32
no se valoro 3
Tabla 5.
Mixto 13 41 30 11,91
70
60 60
53
50
46
42 41
40 39 40,5
Edad
34 33
31 32 32
30 29,5
27 28 27
26 25
23 22
20 19 20,5 20
14 15
13
12 13 12
10
8
5 6 5
0
Irregulares Irregulares Tijeras Tijeras Mixto No se evaluo Normal
bilaterales unilaterales bilaterales unilaterales
Hallazgos en retinoscopia
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Leve Moderado Avanzado Severo
Ojo derecho 17 27 17 3
Ojo izquierdo 13 28 20 3
Ambos ojos 25 88 9 2
Tabla 6.
Moderado - 88 46,81%
moderado
Moderado – 29 15,43%
avanzado
Avanzado – 9 4,79%
avanzado
Severo – 2 1,06%
moderado
Tabla 7.
Leve - severo 33 33 33 -
Moderado 5 60 26 9,43
moderado
Severo - 12 16 14 2,82
moderado
Severo - 16 16 16 -
avanzado
Severo - severo 32 32 32 -
54
70
60
50
40
Edad
30
20
10
0
Moderado
Leve- Leve- Leve- Moderado Severo - Severo - Severo - Avanzado- Avanzado-
Leve- leve -
moderado severo avanzado -avanzado moderado severo avanzado severo avanzado
moderado
25% 16 16,5 33 13 19,5 22 12 32 16 32 22
Minimo 5 8 33 13 11 11 12 32 16 32 12
Mediana 21 26,5 33 13 25 26 14 32 16 33,5 27
Maximo 49 48 33 25 60 46 16 32 16 35 53
75% 29 31 33 24,5 31,5 34,5 14 32 16 33,5 35
En paquimetría se encontró:
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Normal Anormal unilateral Anormal bilateral
Paquimetria 90 34 64
Tabla 8.
Normal 5 48 25 10,99
70
60 60
50
48
43
40
Edad
32 33
30
28
24,5 26
23,5
20 20,5
17,5
15
10 11
5 6
0
Paquimetria normal Paquimetria anormal bilateral Paquimetria anormal unilateral
Paquimetria
Ojo derecho
80
71
70
60
50
40
32
29
30
23
20 16
10 6 5 4
1 1
0
KK 1 KK 1 - 2 KK 2 KK 2 - 3 KK 3 KK 3- 4 KK4 Anormal Probable Sin
resultado
Ojo izquierdo
80
70 67
60
50
40
33
28
30 24
18
20
7 8
10
1 2
0
KK 1 KK 1 - 2 KK 2 KK 2 - 3 KK 3 KK 3 - 4 KK 4 Probable Sin
resultado
90
80 77
70
60 56 55
50
40
30
20
10
0
Bilateral Unilateral Normal
KI
140
121
120
100
80
60
47
40
20
20
0
CKI bilateral CKI unilateral CKI normal
Siendo lo más frecuente utilizar una terapia simple en todos los casos
con cámara rotatoria Scheimpflug (12%) por causas diversas (Figura 13). De
estos 3.000 se diagnosticó de queratocono a 188 pacientes (0.75%) (Figura
14).
Al separar a los pacientes por diagnóstico (Figura 20), se pudo observar que lo
más común en un 74.4%, fue la presencia de queratocono sin ninguna
enfermedad subyacente y sin que se haya determinado aún la causa, de estos
lo más común fue la presencia de queratocono clínicamente evidente en
80,71%; seguido a estos se encuentran en un 23,4% pacientes con presencia
de queratocono que sufren concomitantemente enfermedad alérgica ocular,
con presencia de síntomas como prurito, lo cual provocó en ellos un constante
frotamiento de los ojos, de estos 75% tuvieron la variedad clínicamente
evidente, solo 4 pacientes tuvieron queratocono como consecuencia de cirugía
LASIK
En paquimetría
47.87% (Figura 25). La mediana de edad para estos hallazgos estuvo entre los
20 a 30 años (Figura 26).
6.12 Discusión
6.12.1 Limitaciones
Este estudio nos ha permitido evaluar datos solo de dos años, en comparación
de 61 años que ha existido la clínica por no haber datos debidamente
archivados. Y al ser un estudio descriptivo no nos permite estudiar más a
profundidad relación causa y efecto del queratocono con otras patologías.
6.12.2 RECOMENDACIONES
6.13 CONCLUSIONES
El grupo etario mayormente afectado fue entre los 20 y 30 años de edad que
entra en la categoría de adulto joven, en todas las categorías estudiadas,
además con predominio en categoría de severidad de leve a moderada de
queratocono, el queratocono como bien se habló es una patología que
progresa con el tiempo, en este estudio no se obtuvieron a personas de mayor
edad en gran cantidad pero se estima que en estas edades la severidad del
queratocono debería ser mayor que en los jóvenes, contradictoriamente en
este estudio se encontraron algunos niños, adolescentes y jóvenes con
enfermedad avanzada; lo cual nos lleva a entender y reflexionar que es por ello
de mayor importancia diagnosticar precozmente el queratocono en estos
pacientes para así evitar la progresión de esta enfermedad y futuras
complicaciones que tienen mayor impacto a estas edades.
65
Como bien habla la literatura, el queratocono no tiene aún una causa exacta
para explicar su patología, y mucho menos se estima sea solo una; existen
múltiples estudios que la relacionan con la conjuntivitis alérgica y en este
estudio se pudo observar un porcentaje representativo de pacientes con esta
patología acompañante (23.4%). La conjuntivitis alérgica es una enfermedad
muy común en nuestro medio, es por ello que es importante reconocerla como
un factor de riesgo frente a queratocono, para de esta manera poder prevenir
su aparición o prevenir empeorar la severidad si ya estuviere diagnosticado
como tal. Es de gran importancia que tanto optometristas como oftalmólogos
conozcan de la relación entre estas enfermedades para de esta manera hacer
un adecuado acercamiento al paciente con alergia ocular, tanto al realizar la
historia clínica como al buscar signos externos o mediante elementos
diagnósticos que permitan diagnosticar pacientes con queratocono subclínico
para evitar la progresión de la enfermedad, y en el caso de que no existiese
hallazgos de este tipo, explicar al paciente los riesgos de frotarse
continuamente los ojos y la importancia de mantener un buen manejo de los
síntomas para evitar este hábito que puede tener graves consecuencias. Es
también de gran importancia conocer acerca del queratocono subclínico o
forma frustre, puesto a que como se habló en esta tesis, en este estadio
existen pocos o ningún signo de su presencia y para poder diagnosticarlo
serán necesario de técnicas más precisas como la cámara rotatoria
Scheimpflug. Este tipo de queratocono por lo general está presente en los más
jóvenes, por lo tanto son sub diagnosticados y si está presente en un niño que
además tiene alergia ocular conocer de su presencia podría evitar el
empeoramiento del queratocono o el riesgo de desarrollarlo.
66
REFERENCIAS
noo.es%2Fdownload.asp%3Ffile%3Dmedia%2Fgaceta%2Fgaceta420%
2Fcientifico2.pdf&usg=AFQjCNGs2wiWtl2_6Nmf9zJQCn
Gokhale, N. S. (agosto de 2013). Epidemiology of keratoconus. Obtenido de
PubMed Central: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3775068/
González, J. L., Rojo, A. J., & all, e. (Junio de 2014). Characterization of allergic
conjunctivitis in the child. Obtenido de Revista Cubana de Pediatría:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75312014000100006
Hamrah, P., Dana, R., & all, e. (Junio de 2016). Allergic conjunctivitis: Clinical
manifestations and diagnosis. Obtenido de UpToDate:
https://www.uptodate.com/contents/allergic-conjunctivitis-clinical-
manifestations-and-
diagnosis?source=search_result&search=conjuntivitis%20alergica&selec
tedTitle=2~110#H19770052
Hodges, M. G., & al, e. (28 de Noviembre de 2008). Classification of Ocular
Allergy: General Classification of Inflammatory Disorders of the
Conjunctiva. Obtenido de Medscape:
http://www.medscape.org/viewarticle/565791_2
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO . (s.f.). TRASTORNOS DE LA
REFRACCIÓN. Obtenido de GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN OFTALMOLOGÍA:
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/oftalmo/guias/
transtornos_refraccion.pdf
Illahi, W. (18 de Agosto de 2006). Keratoconus: Diagnosis, contact lens fitting
and management. Obtenido de
http://www.davidthomas.com/assets/Keratoconus-Diagnosis-contact-
lens-fitting-and-management-Waheeda-Illahi.pdf
Ioannidis, A. x., Speedwell, L., & all, e. (Julio de 2004). Unilateral Keratoconus
in a Child With Chronic and Persistent Eye Rubbing. Obtenido de
Science direct :
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002939404009328
69
Naderan, M., Rajabi, M. T., & all, e. (Marzo de 2016). Distribution of Anterior
and Posterior Corneal Astigmatism in Eyes With Keratoconus. Obtenido
de American Journal of Ophthalmology:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002939416301556
Naderan, M., Rajabi, M., & all, e. (Marzo de 2016). Effect of Allergic Diseases
on Keratoconus Severity. Obtenido de PubMed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27014800
National Eye Institute. (Mayo de 2013). Facts About the Cornea and Corneal
Disease. Obtenido de NEI: https://nei.nih.gov/health/cornealdisease/#0
NIH. (2016). Antecedentes familiares . Obtenido de Instituto Nacional del
Cancer :
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario?cdrid=302456
NKCF. (National Keratoconous Foundation de 2016). What Causes
Keratoconus. Obtenido de National Keratoconous Foundation:
http://www.nkcf.org/what-is-keratoconus/
Ortega, B. Z., Vargas, M. Á., & al, e. (marzo-abril de 2007). Conjuntivitis
alérgica en la infancia. Obtenido de Revista alergia Mexico:
http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=26183
Rabinowitz, Y. (Enero-Febrero de 1998). Keratoconus. Obtenido de SURVEY
OF OPHTHALMOLOGY. Elsevier:
http://www.keratoconus.com/resources/Major+Review-Keratoconus.pdf
RABINOWITZ, Y. S. (Enero- Febrero de 1998). Keratoconus. Obtenido de
SURVEY OF OPHTHALMOLOGY- Elsevier:
http://www.keratoconus.com/publications/major-review-keratoconus.pdf
RAE. (Octubre de 2014). Edad. Obtenido de Real Academia Espanola:
http://lema.rae.es/drae/?val=
RAE. (Octubre de 2014). Sexo. Obtenido de Real Academia Espanola:
http://lema.rae.es/drae/?val=
RAE. (2016). Definicion de tratamiento. Obtenido de Real Academia Espanola :
http://dle.rae.es/?id=aWzrvDX
Rodríguez, D. M., Hernández, D. S., & all, e. (Marzo de 2014). Diagnóstico del
queratocono subclínico por topografía de elevación. Obtenido de Scielo :
71
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
21762014000100004
Ruberti, Roy, & Roberts. (2011). CORNEAL STRUCTURE AND FUNCTION .
Obtenido de Annual reviews. Biomed:
http://www.annualreviews.org/article/suppl/10.1146/annurev-bioeng-
070909-105243?file=be-13-ruberti.pdf&
SAO. (21 de Marzo de 2016). Anatomia. Obtenido de Sociedad Argentina de
oftalmologia : http://www.sao.org.ar/index.php/informacion-para-
pacientes/anatomia
Schieck, & al, e. (1981). Bases de la oftalmologia. Argentina: Editorial medica
Panamericana.
Sharma, N., Rao, K., & all, e. (Agosto de 2013). Ocular allergy and
keratoconus. Obtenido de PubMed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23925324
Sinjab, M. (2012). Quick Guide to the Management of Keratoconus. Obtenido
de Springer: file:///C:/Users/Sebastian/Downloads/9783642218392-
c1%20(1).pdf
Sinjab, M. M. (2012). Quick Guide to the Management of Keratoconus. Londres
: Springer .
The Eye Defects Research Foundation . (2010). Eye conditions - Keratoconus .
Obtenido de The Eye Defects Research Foundation :
http://www.eyedefectsresearch.org/keratoconus.html
Tomás, J. B., Murillo, E. A., & all, e. (2003). ACTUALIZACIÓN EN ALERGIA
OCULAR. Obtenido de ESTEVE:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/cpicm-cmw/oftalmologia.pdf
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. (2000). Cirugía : IV oftalmología.
Lima: UNMSM.
Valdez, J. G., Pereira, Q., & all, e. (Marzo de 2007). REACCIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD . Obtenido de
http://med.unne.edu.ar/revista/revista167/3_167.pdf
Valencia, M. F., & Villa, R. C. (Diciembre de 2007). Alergia ocular. Obtenido de
Scielo: http://www.scielo.org.co/pdf/iat/v20n4/v20n4a3.pdf
72