REGION DE SALUD TACNA ES. ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ HELE snr ‘TAMIZAJE: “CUESTIONARIO DE SINTOMAS EN SALUD MENTAL” ‘S.R.Q.(Self Report Question) Fecha de la Entrevista: Nombre del Paciente: Direccién: Le Edad: : Sexo! Grado/Seccién Turno: UTiene dolores frecuentes de cabeza? ETiene mal apetito? eDuerme mal? Se asusta con facilidad? ¢Sufre temblor en las manos? éSe siente nervioso o tenso? eSufre de mala digestion? Es incapaz de pensar con claridad? Se siente triste? 10 Ud. Llora con mucha frecuencia? 11 CTiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? 12 cTiene dificultad para tomar decisiones? 13 cTiene dificultad en hacer trabajo? éSu trabajo se ha visto afectado? 14 ¢Es incapaz de desempefiar un papel util en su vida? 15 éHa perdido interés en las cosas? 16 éSe siente aburrido? 17 éHa tenido la idea de acabar con su vida? 18 ¢Se siente cansado todo el tiempo? [29] ésiente Ud., Que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20] Es Ud. una persona mucho mas importante que lo que piensan los demas? 21] Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento? [22] Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oir? 23 Ha tenido convulsiones, ataques 0 caidas al suelo con movimientos de brazos y piernas, con mordedura de Ia lengua 0 pérdida del conocimiento? [24] Alguna vez le ha parecido a su familiar, sus amigos, su médico 0 su sacerdote que |Ud. estaba bebiendo demasiado? }25]éAlguna vez ha querido dejar de beber pero noha podido? }26{éHa tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a causa de la bebida lcomo beber en el trabajo 0 colegio o faltar a ellos? }27|2Ha estado en rifas o lo han detenido estando borracho? 28|2Le ha parecido alguna ver que Ud. Bebla demasiado? 10 o 4 o go og Oo a oa lay eae iim fie ett Coe oa o a oa oa a 4 oa a 4 oo Oo Ol Geo oO oO O Oo oO oO oo o oa PERFIL DIAGNOSTICO: INTERPRETACION: levestonari tiene varia partes: Las primers 18 pregunta refierenatrastorotdeleve o medersdintensidad comolotdepresves,angustia ansosoty tos, reve omsespestas postive nate grupo determinanqueelentrevtado ene una aa probabled de uf enfermedad mental yporlotantoseleconsiders nasa, \spreguntas 1922 sonindiatwasdeuntrastomopsesco-una soa respuesta pest entre esta cuntodeterminanun aso" Larespuestapostvaala pregunta 23inicltaprobablidaddesutreuntrastomoconulsv. Lasrespuestae 28 28indiean problem elaconsdoscon elconsimodescoh a respuesta postive una sols eels determinaquels personatiene ako risgo desutrialeoholimo. Cuaiquierade estas posiblidades,ounacombinacindelasrs inca quecfectvamentese watadeun aso"