FORMATO N° 01

SOLICITUD DE INSCRIPCION

SOLICITA: INSCRIPCION AL CONCURSO PUBLICO DE MERITOS -

PROCESO CAS N°001-2023-UNAAA.

Señor(a):
PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SELECCIÓN DE PERSONAL DEL CONCURSO PUBLICO DE
MERITOS - PROCESO CAS N°001-2023-UNAAA

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto, ante usted, con el debido respeto, me presento y expongo:

Que, habiéndose publicado oficialmente la Convocatoria a Concurso Público de Méritos - Proceso CAS
N° 001-2023-UNAAA, en la Universidad Nacional Autónoma de Alto Amazonas - UNAAA, para ocupar
plaza vacante, bajo el régimen laboral del decreto Legislativo N°1057 – CAS, conociendo y aceptando
las BASRS del referido concurso, solicito disponer se me registre e inscriba como postulante al puesto
- ITEM: 18, Cargo Funcional: analista contable Unidad Orgánica: unidad de contabilidad y Código
AIRHSP: 000245

Asimismo, me someto a las exigencias del Concurso, para tal efecto, acompaño el expediente
organizado de acuerdo con lo establecido en las Bases del Concurso Público de Méritos - Proceso
CAS N°001-2023-UNAAA.

Por lo expuesto, señor (a) presidente, solicito acceda a mi petición por ser de justicia.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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 FORMATO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE SEGÚN RNSSC

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto, ante usted, con el debido respeto, me presento y BAJO JURAMENTO declaro
lo siguiente:

NO TENER INHABILITACION VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, conforme al

REGISTRO NACIONAL DE SACIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES – RNSSC.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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 FORMATO N° 04
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto, ante usted, con el debido respeto, me presento y BAJO JURAMENTO declaro
lo siguiente:

NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS, YA SEA POR OBLIGACIONES

ALIMENTARIAS ESTABLECIDAS EN SENTENCIAS O EJECUTORIAS, O ACUERDO CONCILIATORIO
CON CALIDAD DE COSA JUZGADA, ASÍ COMO TAMPOCO MANTENER ADEUDOS POR PENSIONES
ALIMENTARIOS DEVENGADAS SOBRE ALIMENTOS, que ameriten la inscripción del suscrito en el
Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N° 28970.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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 FORMATO N° 05
DECLARACIÓN JURADA
(D.S. N° 034-2005-PCM – NEPOTISMO)

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto ante usted, con el debido respeto, me presento y BAJO JURAMENTO declaro
que (MARCAR CON UN ASPA “X” según corresponda) lo siguiente:

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad
NO y/o Conyugue: (padre / hermano / hijo / tío / sobrino / primo / nieto / suegro / cuñado) de
nombre(s):

……………………………………………………………………………………………….……

Quien (es) laboran en la Universidad Nacional Autónoma de Alto Amazonas, con el (los) cargos(s) y en la
Dependencia (s):

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

NO No cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad y/o Conyugue: (padre / hermano / hijo / tío / sobrino / primo / nieto / suegro /
cuñado) que laboren en la Universidad Nacional Autónoma de Alto Amazonas.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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 FORMATO N° 06
DECLARACIÓN JURADA DE NO CONTAR CON SANCION Y/O PROCESO ADMINISTRATIVO, NI
JUDICIAL

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto, ante usted, con el debido respeto, me presento y BAJO JURAMENTO declaro
lo siguiente:

NO CONTAR CON SANCION ADMINISTRATIVA, NO CONTAR CON PROCESO ADMINISTRATIVO,

NI JUDICIAL VIGENTE, NI HABER SIDO SANCIONADO ADMINISTRATIVA EN LOS ULTIMOS CINCO
(05) AÑOS.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa
declaración en Proceso Administrativos Artículo 41° del Código Penal y Delito contra la fe Pública – Título
XIX del Código Penal, acorde al Artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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 FORMATO N°07
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER NINGUN IMPEDIMENTO LEGAL PARA TRABAJAR EN EL
SECTOR PUBLICO

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto, ante usted, con el debido respeto, me presento y BAJO JURAMENTO declaro
lo siguiente:

1. Que la documentación presentada para el concurso público es copia fiel de los originales.
2. No tener antecedentes penales, policiales y/o judiciales.
3. No estar incurso en ninguna de las incompatibilidades establecidas en la Ley Universitaria, el
Estatuto de la Universidad o sus normas conexas.
4. No estar impedido para el ejercicio de las funciones públicas y de tener hábiles mis derechos civiles
y labores.
5. No haber sido destituido, despedido o habérsele resultado contrato por falta administrativa grave,
Ley N° 26488.
6. No haber sido condenado, sentenciado o estar procesado judicialmente por los delitos de terrorismo,
apología del terrorismo, violación de la libertad sexual y tráfico ilícito de drogas, Ley N° 29988.
7. No haber sido sancionado por INDECOPI por haber plagiado una obra intelectual, mediante
resolución administrativa con calidad de cosa decidida.
8. No haber incurrido en delito doloso en agravio de la universidad, con sentencia judicial en la
condición de firme, consentida o ejecutoriada.
9. Conocer el Código de Ética de la función pública.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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Formulo la presente declaración en virtud del principio de presunción de veracidad prevista en los artículos IV numeral 1.7 y 42 °
de la Ley N°27444 Ley de Procedimiento Administrativo General. Sujetándome a las acciones legales y/o penales que
corresponden de acuerdo con la legislación nacional vigente.
 FORMATO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE DOBLE PERCEPCION DEL ESTADO

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA, identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal en la
calle virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de Yurimaguas, Provincia de alto amazonas,
Departamento de loreto, ante usted, con el debido respeto, me presento y BAJO JURAMENTO declaro
lo siguiente:

1. Que, tengo conocimiento que ningún funcionario o servidor público puede desarrollar un empleo o
cargo público remunerado: “con excepción de uno o más por función docente.
2. Que, en la actualidad (NO) presto servicios remunerados.
3. Que, en la actualidad (SI) presto servicios remunerados, en la Institución de la Universidad Nacional
de Alto Amazonas, en el Cargo de asistente en contabilidad, en la condición de contratado ( x )
Nombrado ( ) Contratado, en el cual percibo los siguientes ingresos:

( ) Remuneración
( ) Dieta
( ) Incentivos Labores
( x ) Honorarios
( ) Otros: ……………………………………………………………………………………………………...
.
Por lo que declaro que NO tengo incompatibilidad horaria entre las instituciones publica donde labor lo
cual sustento con mis horarios de trabajo debidamente visados por la Institución.

Yurimaguas, 18 de abril del 2023

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 FORMATO N° 09
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)

Yo, ALEXANDER TERRONES DAZA., identificado (a) con DNI N° 46955441, con domicilio legal EN
LA CALLE virgen de las nieves Mz I Lt 30 buena vista, Distrito de yurimaguas, Provincia de alto
amazonas, Departamento de loreto, participante del Concurso Público de Méritos - Proceso CAS N°001-
2023-UNAAA, autorizo a la Universidad Nacional Autónoma de Alto Amazonas - UNAAA y/o una entidad
tercera contratada por dicha entidad, a validar información de mis datos personales en fuentes accesibles
públicas y/o privadas.

Asimismo, brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se
encuentran actualizados:

DESCRIPCION REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3

EMPRESA / ENTIDAD

DIRECCIÓN

CARGO / PUESTO DEL POSTULANTE +

NOMBRE Y CARGO DEL JEFE INMEDIATO

TELÉFONOS

CORREO ELECTRÓNICO

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Yurimaguas, …… de …………………………………. del …………

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