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INSCRIPCIÓN 2017
Fecha: 2017-01-27

Sres. Miembros de la Comisión Directiva: Por este medio solicito a Ustedes mi ingreso (nuevo socio) o permanencia (socio vigente) como socio suscriptor de la Agrupación
de Atletas del Uruguay, así como la inscripción al campeonato 2017. Adjunto mis datos personales, una copia de mi documento de identidad, copia y del Certificado de
Aptitud Médico Deportivo o carné de Salud básico vigente, y una foto carné. NOTA: La Comisión Directiva de la Agrupación de Atletas del Uruguay se reserva el derecho
de admisión. En caso de que su solicitud sea rechazada, se le comunicará inmediatamente.

NOMBRES: MAURO JAVIER

APELLIDOS: MELGAR AGUIAR
DOCUMENTO: 4199612
FECHA DE NACIMIENTO: 1984/07/15 EDAD AL 1 DE ENERO 2017: 32
SEXO: M
DOMICILIO: JACINTO VERA 3649/102
LOCALIDAD: MONTEVIDEO
DEPARTAMENTO: MONTEVIDEO PAIS: URUGUAY
TELEFONO: 26261524 CELULAR: 095868073
EMAIL: MAUROJMELGAR@GMAIL.COM
EQUIPO: DES-PISTA-2
CALZADO: ADIDAS
DIABETICO: NO
DEDICACION: LIC. EN INFORMATICA
EMPLEO OFRECIDO: NO EMPLEO BUSCADO: NO

Declaro conocer el Estatuto y Reglamento vigentes de la Agrupación de Atletas del Uruguay. Declaro encontrarme en estado de salud apto para participar en torneos
atléticos y poseer el Certificado de Aptitud Médico Deportivo vigente expedido por el ministerio de turismo y Deporte, Dirección Nacional de Deporte, o Carné de Salud
Básico (Decreto 651/90), por lo que relevo de cualquier responsabilidad a la Agrupación de Atletas del Uruguay así como a las entidades organizadoras de las etapas de
cualquier problema derivado de mi participación en los campeonatos por éstas organizados.

FIRMA: ACLARACION:

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