Centro de la Mujer Rengo

Convenio I. Municipalidad de Rengo y Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género

Fecha

FORMULARIO DE DERIVACIÓN
CENTRO DE LA MUJER RENGO

Institución derivadora

Profesional responsable:

Nombre de usuaria/o:

Derivada/o a:

PAUTA DE DERIVACIÓN

Institución derivadora

Profesional responsable

Cargo

Teléfono

I. IDENTIFICACION DE USUARIA/O:
Nombre

RUT Nº Edad Fecha de Nacimiento

Dirección: Teléfono

Antecedentes de ingresos y/o laborales (actuales)

Antecedentes generales de Redes de Apoyo Familiar u otros:

II. EVALUACION DE RIESGO (marque con una X una o más)

Tipo de violencia Psicológica Física Sexual Económica
Descripción de las lesiones y/o
Diagnóstico Médico
Amenazas de muerte Si No
Elementos de intimidación (armas de fuego, cuchillos, otros) Si

Dirección Rengo: Pasaje Auca 168, población N2 Rengo Teléfono 968373683

Correo Electrónico: centromujerrengo@gmail.com
Horario de Atención: Lunes a Jueves de 08:30 a 18:00 horas.
Viernes de 08:30 a 14:30 horas.
 Centro de la Mujer Rengo
Convenio I. Municipalidad de Rengo y Servicio Nacional de la Mujer y la Equidad de Género

No

Identificación del agresor Pareja Ex pareja Padre, de hijo en común Otros……………………………

III. ANTECEDENTES JUDICIALES

Fecha(s) denuncia(s) RUC - RIT -
Ante qué Organismo Juzgado de Familia -
Último trámite realizado -
Tipo de Denuncia -
Solicitud de Medidas Si No
Cautelares
Existencia de Pensión Si No
Alimenticia

IV. SOLICITUD(ES) DE LA DERIVACIÓN

Dirección Rengo: Pasaje Auca 168, población N2 Rengo Teléfono 968373683

Correo Electrónico: centromujerrengo@gmail.com
Horario de Atención: Lunes a Jueves de 08:30 a 18:00 horas.
Viernes de 08:30 a 14:30 horas.