Evaluación de sistema nervioso

Estado de conciencia: Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación

respecto al medio que lo rodea. Cuando el paciente impresiona tener compromiso
del nivel de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente:
• Orientación en el tiempo
• Orientación en el espacio
• Reconocimiento de personas
Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se
puede recurrir a otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un
pellizco suave en la región infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal
o en la región retroauricular, sobre la apófisis mastoides. Se trata de evaluar el
grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta intensidad, algunos
de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser
prudente, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.
Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente
descripción: Niveles de conciencia (despertar):
• Lucidez (normal). Estado de plena alerta. Corresponde a la persona
normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas
atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Normalidad del
estado de entendimiento (comprende y se comunica) y vigilia (estar
despierto). El entendimiento depende de la normalidad de la corteza,
mientras que la vigilia depende de la indemnidad del tronco cerebral
(tálamo, mesencéfalo y protuberancia). Cuando se compromete la corteza,
habrá alteración del entendimiento con vigilia conservada.

• Obnubilación o somnolencia. Corresponde a un despertar fácil y casi

normal. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la
fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra);
indiferente al medio ambiente (reacciona frente a ruidos intensos o
situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz
responder preguntas simples y ejecutar movimientos con fines defensivos
ante estímulos verbales y, por su puesto, dolorosos.

• Sopor o estupor superficial. El paciente impresiona estar durmiendo. Al

estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez y actúa como si estuviera
obnubilado, respondiendo escasamente a preguntas simples (respuesta
verbal escasa o nula), al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si
es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor
profundo.
 • Coma superficial: el paciente no se despierta ante ningún tipo de estímulo
y sólo realiza movimientos desorganizados ante el dolor. Coma Profundo:
no se obtiene respuesta a ningún tipo de estímulos. (2,3)

• Hay ciertos estados en los cuales el paciente mantiene la vigilia, pero hay
trastornos severos del entendimiento. A los mismos se les conoce como
coma vigil, estado apálico o estado vegetativo. Cuando se compromete el
entendimiento se conserva el estado vigil. Se presenta en pacientes que
sobreviven períodos prolongados después de un daño encefálico severo,
consecuencia de lesiones corticales y/o en la sustancia blanca subcortical.

•
Escala de Glasgow: para valorar el estado de conciencia de un paciente. En ella
se valoran los 3 aspectos siguientes: Apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora. La calificación más baja es 3 y la más alta 15. Puntuaciones
de 3-4 implican muerte en 24 horas o estado vegetativo en el 85% de los casos,
el tener punteo encima de 11 reduce ese riesgo a 5-10%.
Pares craneales
La evaluación de los pares craneales es una parte integral de la exploración
neurológica. Habitualmente, el gusto y el olfato no se evalúan, a meno que se
sospeche un problema.
1) Olfatorio: El nervio olfativo se explora cuando existen dudas sobre la capacidad
de discriminación de olores del paciente. Disponga de dos o tres viales con
aromas familiares. Use primero las sustancias aromáticas menos irritantes (p. ej.,
extracto de naranja o pimienta) para que no se altere la percepción del paciente de
los olores más débiles. Antes de comenzar esta exploración, asegúrese de que las
vías nasales del paciente son permeables. Para ello, ocluya alternativamente cada
orificio nasal y pida al paciente que inspire y espire. Pida al paciente que cierre los
ojos y que ocluya un orificio nasal. Mantenga un vial abierto debajo de la nariz.
Pídale que inspire profundamente (de modo que el olor alcance la parte superior
de la nariz y se arremoline alrededor de la mucosa olfatoria). Indíquele que
identifique el olor. Repita el proceso en el otro lado, pero utilice un olor diferente.
Continúe el proceso alternando de un lado a otro con dos o tres olores,
comparando la sensibilidad y la capacidad discriminativa del paciente entre ellos.
El paciente debe ser capaz de percibir un olor a cada lado y, generalmente,
identificarlo. La inflamación de las membranas mucosas, la rinitis alérgica y fumar
tabaco en exceso pueden interferir en la capacidad para distinguir los olores. El
sentido del olfato puede disminuir con la edad. La anosmia, la pérdida del sentido
del olfato o una incapacidad para discriminar los olores, puede estar causada por
traumatismos de la placa cribosa o por una lesión del tracto olfatorio.
2) óptico:
3) oculomotor; 4) troclear y 6) abducens:
6) Trigémino: La función motora se evalúa observando la cara en busca de atrofia
muscular, desviación de la mandíbula hacia un lado y fasciculaciones (espasmos
musculares). Haga que el paciente apriete los dientes fuertemente mientras usted
palpa los músculos de la mandíbula, al mismo tiempo que evalúa el tono El tono
muscular de la cara debería ser simétrico sin fasciculaciones.
Las tres ramas del nervio trigémino se exploran mediante la sensibilidad al tacto
agudo, romo y ligero. Con los ojos del paciente cerrados, toque cada lado de la
cara en el área del cuero cabelludo, la mejilla y la barbilla, usando
alternativamente los bordes agudo y liso de un depresor lingual partido o un clip de
papel. Asegúrese de no seguir un patrón predecible. Pida al paciente que refiera si
cada sensación es aguda o roma. Después, toque la cara en las mismas seis
áreas con un trozo de algodón, un pincel o ligeramente con la punta de un dedo,
indicando al paciente que diga cuándo siente el estímulo. Para explorar la
sensibilidad de la mucosa oral se utiliza un aplicador de madera. Debe existir una
discriminación de todos los estímulos en todas las superficies de la cara. Si la
sensibilidad está alterada, use tubos de ensayo llenos de agua caliente y fría para
evaluar la sensibilidad a la temperatura. Pida al paciente que le diga si siente calor
o frío cuando lo toca en las mismas seis áreas de la cara. Compare la
discriminación a la temperatura con las otras sensibilidades. Cuando la evaluación
del reflejo corneal esté indicada clínicamente, haga que el paciente mire hacia
arriba y hacia el lado contrario a donde usted se encuentra, aproximándose desde
un lado (si utiliza lentes de contacto, deben retirarse). Evitando las pestañas y la
conjuntiva, toque ligeramente la córnea de un ojo con una brizna de algodón.
Repita el procedimiento en la otra córnea. Debería producirse un reflejo de
parpadeo simétrico a la estimulación corneal. El de los pacientes que llevan lentes
de contacto podría estar disminuido o ausente.
7) Facial: La función motora se evalúa observando una serie de expresiones que
pide al paciente que haga: elevar las cejas, cerrar los ojos apretados, arrugar la
frente, fruncir el ceño, sonreír, enseñar los dientes, fruncir los labios para silbar e
hinchar los carrillos. Observe si existen tics, movimientos faciales inusuales y
asimetría de la expresión. Escuche el habla del paciente, y aprecie cualquier
dificultad para pronunciar los sonidos labiales (b, m y p). La debilidad muscular se
evidencia por la caída de un lado de la boca, el aplanamiento del pliegue
nasolabial y la caída del párpado inferior. Si va a evaluar el gusto, una función
sensitiva de los pares craneales VII y IX, debe tener disponibles las cuatro
soluciones, aplicadores y una tarjeta que enumere los sabores (amargo, ácido,
salado y dulce). Asegúrese de que el paciente no pueda ver las etiquetas de los
viales. Pídale que mantenga la lengua protruida y que señale el sabor percibido en
la tarjeta. Aplique una solución cada vez en un lado de la lengua en la región de la
papila gustativa adecuada. Alterne las soluciones y use un aplicador diferente para
cada una. Ofrezca al paciente un sorbo de agua después de cada estímulo. Cada
solución se usa a ambos lados de la lengua para identificar la discriminación
gustativa. El paciente debería identificar cada sabor bilateralmente cuando se sitúa
correctamente en la superficie de la lengua
8) Vestibulococlear:

Marcha
Reflejos tendinosos
Reflejos superficiales:

Reflejos profundos: