ANAMNESIS

Nombre y Apellidos: ________________________________________________________.

Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________.
Fecha de la entrevista: ______________________________________________________.
Escolaridad: ______________________________________________________________.
Ocupación actual: __________________________________________________________.
Persona que aporta los datos: ________________________________________________.
Dirección particular: ________________________________________________________.

Nombre de la madre: _______________________________________________________.

Edad: __________________________________________
Estado civil: _____________________________________
Escolaridad: _____________________________________
Ocupación: ______________________________________
Idioma: _________________________________________
Religión: ________________________________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. _____________________

Nombre del padre: __________________________________________________________

Edad: __________________________________________
Estado civil: _____________________________________
Escolaridad: _____________________________________
Ocupación: ______________________________________
Idioma: _________________________________________
Religión: ________________________________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. _____________________

El niño/joven vive actualmente con:

____________________________________________
Cuando los padres trabajan, se queda con:
_______________________________________

Motivo de consulta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Edad Pre-Natal y Neonatal

¿Embarazo deseado? SI NO
Edad de madre en la gestación:
________________________________________________.
Duración gestación:
_________________________________________________________.
Número de orden de las gestaciones: _________________________________________.
Abortos clínicos ____________________________________________________________.
Abortos espontáneos _______________________________________________________.
¿Algún hijo ha nacido muerto o ha fallecido al nacer?
______________________________.
Causa ____________________________________________________________________.
Atención médica a partir de _____ meses.

Enfermedades padecidas durante embarazo:

Albuminuria (niveles altos de albúmina en orina): ________________________________.
Hipertensión arterial _______________________________________________________.
Enfermedades infecciosas ___________________________________________________.
Estados gripales _________ mes __________ tto. ______________________.
Intoxicaciones __________ mes __________ tto. ______________________.
Anemia _______________ mes __________ tto. ______________________.
Fenilcetonuria PKU (alteración congénita del metabolismo carencia enzima fenilalanina
hidroxilasa, incapacidad para sintetizar aminoácido tirosina ________________________.
Diabetes gestacional _______________________________________________________.
Rubéola _________________________________________________________________.
Varicela _________________________________________________________________.
Sarampión _______________________________________________________________.
Parotiditis o paperas _______________________________________________________.
Sífilis ____________________________________________________________________.
Tuberculosis ______________________________________________________________.
Citomegalovirus (herpes) ____________________________________________________.
Hiper o hipo tiroidismo ______________________________________________________.
Toxoplasmosis _____________________________________________________________.

Medicación con: (en caso de uso de uno de ellos explicar causa y tiempo)
- Quinina

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- Gentamicina
- Amikacina
- Estreptomicina
- Kanamicina
- Neomicina

Hiperemesis gravídea _______________________________________________________.

Deshidratación ____________________________________________________________.
¿Se practicó Rayos X durante embarazo? SI NO En qué mes? ___________________.
Medicamentos ingeridos: ____________________________________________________.
Alimentación: Buena ____ Regular _____ Mala ______
Causas: __________________________________________________________________.

¿Tuvo caídas durante embarazo? SI NO En qué meses? _________________________.

Atención médica SI NO
Complicaciones SI NO
Amenaza de aborto _________________ Mes _________ tto. médico ________
Amenaza de parto inmaduro __________ Mes _________ tto. médico ________
Amenaza de parto prematuro _________ Mes _________ tto. médico ________

Hábitos tóxicos
Café ____________________________________________________________________
Cigarros _________________________________________________________________
Alcohol __________________________________________________________________
Drogas __________________________________________________________________
¿En qué periodo de la gestación? ______________________________________________
Estrés emocional: ___________________________________________________________
Período gestacional _________________________________________________________
Causa: ____________________________________________________________________
Otras observaciones: ________________________________________________________

Parto:
A término: ______________________________________________________________
Natural______________Vaginal instrumental_______________Cesárea_____________
Hospitalario ______________Domiciliario____________Atendido por ______________
Duración ________________________________________________________________
Placenta previa ___________________________________________________________
Presentación del feto: cefálico podálico transverso
Circulares de cordón umbilical ______ cuántas _______
Otras observaciones:

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Recién nacido:
Peso: ___________
Talla: ___________
APGAR _________
Llanto espontáneo _____ Estimulado ______ (nalgada, oxígeno)
Coloración: ____________ Requirió de incubadora ________ fototerapia _____________
Estado general: ____________________________________________________________
Presentó ictericia (a qué tiempo de nacido) ______________________________________
¿Se le practicó transfusión extra sanguínea? _____________________________________
Necesidad de medicación _______________________________________________
Cuál
______________________________________________________________________
Causas ___________________________________________________________________

Lactancia:
Tiempo de lactancia materna: __________
Calidad de la alimentación de la madre en esta etapa:
Presentó buen reflejo de succión ______
Conducta del menor en esta etapa:
Uso de biberón _________ (tiempo)
Chupete ____ (tiempo)
Succión de dedos ____ (tiempo
Alimentación posterior ______ buena______ regular_______ mala_______
Por qué? __________________________________________________________________

Desarrollo infantil psicomotor y del lenguaje:

¿Hubo demora en el desarrollo psicomotor? SI NO
¿Hubo demora en el desarrollo del lenguaje? SI NO
Sostén cefálico
Gorjeo y balbuceo
Sentarse
Pararse
Primeras palabras
Gateo

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Frases
Marcha
Se cae con frecuencia
Dificultades motoras
Lenguaje oracional
Se le entendió
Uso de mímica
Presentó tartamudez
Pie plano
Coordinado
Descoordinado
Hipertónico
Hipotónico
Movimientos lentos
Ágil
Sabe montar bicicleta
Sabe nadar
Agarre palmar _______________Agarre en pinza ________________
Conducta en la primera etapa: (tranquilo, irritable, llorón, etc.)
Diestro___________Zurdo____________Ambidiestro_____________
¿A qué edad inicio papillas?
¿Come o comió solo?
¿Le dan o le dieron de comer en la boca?
¿Tiene o tuvo buena alimentación?
¿Recibe o recibió terapia del lenguaje?
¿Muestra o mostró dificultades en la comprensión de la palabra o lenguaje?
¿Muestra o mostró dificultades en la articulación de las palabras?
¿Come solo, se baña, se viste, se calza, se peina, se arregla a sí mismo?

Control de esfínteres:
Vesical diurno __________________ nocturno ___________________
Anal diurno ____________________ nocturno ___________________
¿Tiene o tuvo alguna regresión? _______________________________________________
Posibles causas _____________________________________________________________

Enferdemades
De 0 a 3 años: señalar por orden de aparición, edad, medicamentos usados, destacar
hospitalizaciones, duración de las mismas y estados en que fue reportado, fiebres altas,
caídas, pérdidas de conocimiento, convulsiones, etc.

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Posterior a los 3 años:

¿Padece alguna enfermedad?
¿Mantiene atención médica? (frecuencia de los chequeos médicos?
___________________
¿Algún tratamiento médico en la actualidad?
_____________________________________
Causa_____________________________________________________________________
Características del sueño: (tranquilo, intranquilo, miedos, llantos, sonambulismos,
pesadillas, somniloquios, terrores nocturnos, bruxismo):
_________________________________________________________________________

Historia escolar:
Edad en la que comenzó a asistir a institución educativa en la etapa preescolar:
__________
Edad en que comenzó la escuela primaria (privada o
pública):________________________
Características de la institución (privada o
pública):_________________________________
Problemas de adaptación: ____________________________________________________
Relación con docentes y compañeros:
___________________________________________
Formación de hábitos y habilidades: ____________________________________________
Problemas en la conducta:
____________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje:
_________________________________________________
Opinión que daban de él/ella los docentes:
_______________________________________
Conducta dentro y fuera del salón de clases:
______________________________________
Asistencia y puntualidad: _____________________________________________________
Repitencia escolar: __________________________________________________________

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Cambios de escuelas (motivos):
________________________________________________
Cambios de maestros (motivos): _______________________________________________
Cómo se desenvuelve en la actualidad:
__________________________________________
Referencias de los maestros: __________________________________________________
Criterio de los padres acerca de los maestros: ____________________________________
Como describe la vida escolar de su hijo/a: ______________________________________

Conducta infantil:
Describir al menor dentro de su medio, relaciones con sus padres, hermanos, amigos,
otros familiares, cómo se comporta en los juegos, cuáles prefiere, acata reglas en los
mismos.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Presencia de onicofagia: _____________________________________________________
Horas de sueño: Niñez________________________Actualidad______________________

Tipo de actividades que prefiere en su tiempo de ocio.

Niñez:
Actualidad:

Estilo de comunicación existente en el hogar entre los miembros y con el hijo/a.

Niñez:
Actualidad:

Cumplimiento de horario de vida y normas del grupo familiar.

Niñez:
Actualidad:

Quién ejerce la autoridad sobre el hijo/a.

Niñez:
Actualidad:

Cómo se favorece el desarrollo de la autonomía y quién lo hace en el hogar con hijos.

Niñez:
Actualidad:

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Métodos correctivos que se emplean.
Niñez:
Actualidad:

Organización: (es ordenado, guarda sus cosas, tiene un lugar específico para tareas, etc.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Estimulación cultural (medios de difusión en el hogar, tipo de programas que ve en tv y

tiempo, libros, revistas, uso de computadora, videojuegos, frecuencia, conversan los
padres con él/ella acerca de lo vivido en el día):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Estimulación recreativa (lugares que visita de paseo, frecuencia, con quién lo hace)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos Familiares: tanto de la vía materna como paterna
Tuberculosis
Diabetes
Epilepsia
Enfermedades mentales: depresión, ansiedad, bipolaridad, TDAH, dificiencia mental, etc.
Sordos (causas)
Ciegos
Paralíticos
Enfermedades Cardíacas
Hipertensos
Cefaleas, migrañas
Familiares casados entre sí
Dificultades en el lenguaje
Dificultades para aprender
Alcoholismo
Malformaciones congénitas
Cáncer
Otros

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Ambiente familiar:
Personas que viven en el hogar con el estudiante:
¿Como son las relaciones entre ellos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Cómo es el estilo de comunicación?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Con quién duerme?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Creencias religiosas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Conducta de los miembros del núcleo familiar:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Atmósfera familiar:
Tipo de relaciones parentales: autoritaria, afectiva, castigador, sobreprotector, carente de
normas, indiferente, comprensivo, etc.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relación entre padres:

Unión estable sí______ no_____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Satisfacción de las necesidades afectivas del estudiante.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tipo de convivencia
Relaciones conyugales:

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buena_____ regular_____ mala_____
Relaciones entre padre e hijo/a:
buena_____ regular_____ mala_____
Relación entre madre e hijo/a:
buena_____ regular_____ mala_____
Relación entre hermanos:
buena_____ regular_____ mala_____
Estado de la vivienda:
buena_____ regular_____ mala_____
Estado de higiene:
buena_____ regular_____ mala_____
Economía familiar:
buena_____ regular_____ mala_____
Satisfacción de las necesidades materiales del estudiante:
buena_____ regular_____ mala_____

¿Estudiante genera ingresos personales?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aspectos que más les preocupan con respecto a la evolución de su hijo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Aspectos que consideran más positivos en su hijo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Causas a las que les atribuyen las dificultades de su hijo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Expectativas de los padres en relación al hijo:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Comentar un día común del menor:

_________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Independencia y autonomía:
¿Sabe defenderse, conoce el valor del dinero, hace mandados, conoce el peligro, cuida de
sus cosas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Observaciones del entrevistador en relación a la persona entrevistada

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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