Dietoterapia Adulto

Asistencia Nutricional
Intensiva
Natalia Muñoz Palma
Nutricionista
Mg Pd. para la Educación Superior
2019
Contenidos a tratar

 AsistenciaNutricional Intensiva
 Alimentación enteral
 Alimentación Parenteral
 Asistencia Nutricional Intensiva
Son técnicas de nutrición, que tienen como objetivo prevenir la
desnutrición de los pacientes críticamente enfermos y recuperar
a los desnutridos cuando ello no se puede lograr a través de una
alimentación oral espontánea o suplementada.

Considerar:
• Evaluación del estado nutricional: Antropometría,
parámetros séricos de proteínas, creatinina orina en 24hrs,
inmunidad, fuerza muscular, EGS.
• Requerimientos Nutricionales: Metabolismo del estrés (Fase
catabólica o anabólica), ayuno, necesidades energéticas,
proteicas, líquidos, vitaminas y minerales.
Objetivos de ANI

Ayudar a atenuar la respuesta metabólica al

estrés

Prevenir la lesión celular oxidativa

Modular las respuestas inmunes.

Técnicas de Asistencia Nutricional

Oral Suplementada

Nutrición Enteral

Nutrición Parenteral
Plan Terapéutico
• Lo antes posible

Cuándo? • Estabilización hemodinámica- preservación

MM. Nutricional parcial – Equilibrio
nutricional- Nut total

• Según requerimientos ajustados a cada

Cuánto? caso
• EN. Condición metabólica, objetivos a
cumplir.

• Alimentación oral suplementada

Cómo? • Enteral
• Parenteral
Nutrición Enteral
• Soporte nutricional que utiliza “alimentos dietarios
para un propósito médico especial”, independiente de
la vía de administración, incluyendo suplementos
ESPEN nutrición oral (SNO),
nasoenterales o percutáneos.
intragástricos, tubos

• Administración de nutrientes a través de

Tracto Gastrointestinal (TGI), por Sonda,
ASPEN Catéter u ostoma, distal de la cavidad oral.
Indicaciones

Nutrición oral incompleta (- 70% % de sus requerimientos)

Desnutridos o normopeso que vaya a pasar más de 5 días

sin alimentación

Enfermedades neurológicas médicas

Patologías digestivas médicas (pancreatitis, fístulas altas)

Pacientes en adaptación (síndrome de intestino corto,

parenteral)
 Contraindicaciones

Obstrucción Íleo Inestabilidad Diarrea

intestinal paralítico hemodinámica severa

Enteritis
Vómitos Isquemia HDA grave
incontrolables
aguda**
mesentérica* activa
grave
Enfermedad
inflamatoria Peritonitis
intestinal grave difusa
y aguda
* Pérdida repentina del flujo sanguíneo al intestino delgado; ** Inflamación ID
Objetivos de la Nutrición Enteral

Conservar o reparar la integridad de

la mucosa intestinal

Aporte de nutrientes como fuente

de energía

Permitir el uso de inmunonutrientes

 Beneficios de la Alimentación
Enteral

Preservar Mantener
la Preservar
Inicio NE la mucosa permeabili la flora
temprano intestinal -dad intestinal
intestinal
 Mantiene
Disminuye las
Ayuda a Mantiene la
la funciones
Estimula prevenir secreción de
de
respuesta los péptidos
la las intestinales,
absorción,
hipermeta- barrera
peristalsis úlceras IgA secretora
bólica al inmune y
por estrés y mucina
estrés endocrina
del TGI
 Vías de Administración
 La administración de la NE por una vía distinta a la fisiológica
implica una utilización menor de las funciones propias del tramo
digestivo.

 Requiere que el nivel accedido se adapte a la llegada de la dieta

para asegurar el aprovechamiento óptimo de los nutrientes.
Factores a considerar en la elección de
la vía de administración
• Enfermedad de base
• Situación clínica
• Estado nutricional del paciente
• Sus requerimientos
• Si ha recibido un soporte nutricional
previo
• Duración prevista del tratamiento
• Fórmula elegida
Vías de acceso
Nasogástrica
No Invasiva Nasoduodenal
Nasopostpilórica
Nasoyeyunal
Vía de
acceso Faringo o
esófagostomía

Invasivas Ostomías Gastrostomía

Duodeno o
yeyunostomía
Sonda
nasogástrica
Gastrostomía
endoscópica
 Fórmulas de Nutrición Enteral
Fórmulas Completas: Fórmulas Modulares: Nutrientes
 Poliméricas: Base de por separados (líp, H/C, Prot).
nutrientes intactos.

 Oligoméricas: Peptídicas Fórmulas Especiales: Se les ha

(péptidos) o elementales alterado parte de la composición
(aa) y los H/C en forma de de una fórmula tradicional,
dextrina u oligosacáridos específicamente se ha modificado
y disacáridos. VCT mayor la cantidad y el tipo de un
en H/C y menor el líp (20- macronutriente (patológicas
25%) especiales)
 Mayor osmolaridad que
las poliméricas .
 Selección de la Fórmula
Complejidad
• Poliméricas
• Oligoméricas

Cantidad Proteínas
• Normoproteico (<18%VCT)
• Hiperproteico ( > 18%VCT)

Densidad Calórica
• Hipocalórica (<0.9 cal/ml)
• Isocalórica ( 1 cal/ml)
• Concentrada ( > 1.09)
Fibra
• Con fibra
• Sin fibra

Osmolaridad
• Isotónicas: 350 mOsm / Kg
• Moderadamente Hipertónicas: 350 – 500 mOsm / Kg
• Hipertónicas : > 550 mOsm / Kg

Aporte Nutrientes
• Nutricionalmente completos
• Módulos nutricionales
 Métodos de Infusión

Infusión Continua: Infusión Cíclica:

• Administración de Intermitente: • Continua en periodos
nutrientes de forma
continua durante las • Administración de de 12-16 horas.
24hrs. Se inicia con 10- nutrientes en el tracto Generalmente se
30cc/hr de acuerdo a gastrointestinal de administra en la
estado metabólico del manera intermitente noche.
paciente, incrementar
(4 a 6 veces/día) con
25cc/hr c/8hrs según
tolerancia hasta lograr la intervalos de
meta deseada interrupción.
Sistema de infusión

Bolos
Gravedad
Bomba de
Infusión

1ml= 20 gotas
 Monitoreo administración
nutrición enteral
 Evalúe todos los pacientes alimentados por vía enteral por riesgo de aspiración.
 Asegúrese que la sonda esté en posición correcta antes de iniciar la
alimentación.
 Mantenga la cabeza elevada 30°-45° en todo momento durante la
administración de NE.
 Chequee residuos gástricos c/ 4 h. durante las primeras 48 horas para pacientes
nutridos en estómago. Si el paciente es crítico, se debe continuar con el
monitoreo cada 4 hrs.
 VRG ≥ 250 ml: después del segundo chequeo, se sugiere utilizar un agente
promotilidad.
 vRG 250 y 500 ml con sintomatología digestiva: Se sugiere suspender NE
 VRG ≥ 500 ml: Sugiere suspender la NE y valorar la tolerancia usando evaluación
física, control glicémico, minimización de sedación y considerar uso
procinéticos, si no está prescrito.
 VRG > 500 ml: Ubicar la sonda posterior al ángulo de Treitz.
 Monitoreo administración
nutrición enteral
 Distensión y molestias abdominal
 Ingesta y eliminación de líquidos (diario)
 Signos o síntomas de edema o deshidratación (diario)
 Volumen y consistencia de heces (diario)
 Peso (mín. 3 veces/semana)
 Idoneidad de la ingesta nutricional (2 veces/semana)
 Electrolitos séricos, BUN, creatinina sérica (2-3 veces por
semana)
 Glucosa, calcio, magnesio, fósforo sérico (semanal o según
indicación)
Complicaciones Mecánicas en
Nutrición Enteral
Desplazamiento de la sonda

Obstrucción de la sonda

Neumonía por Aspiración

Irritación y Erosión nasolabial, Esofágica y mucosa

Complicaciones Gastrointestinales
en Nutrición Enteral
Diarrea relacionada con la Nutrición Enteral

Cólicos, Flatulencia, Distensión Abdominal

Náuseas y/o vómitos

Constipación
Complicaciones Metabólicas
Nutrición Enteral
Hipernatremia e Hiponatremia

Hiperglicemia

Sobrehidratación y Deshidratación

Hiperfosfemia e Hipofosfemia

Hiperkalemia e Hipokalemia

Hipercapnia
 Prescripción Dietética
 Fórmula, concentración, volumen total, tipo de flujo,
sistema de infusión, velocidad de infusión, volumen
por bolos o tipo de goteo, horarios, densidad calórica,
vía de administración, permeabilización

 Ensure 23% 1500ml/d, flujo intermitente cada 4 hrs

por bomba de infusión con una velocidad de infusión
de 96ml/hr, con un volumen de 250 ml por vez en
horarios 08:00-12:00-16:00- 20:00-00:00- 04:00, con
una densidad calórica de 1cal/ml. vía SNY pasado
ángulo de treitz, con 50ml de permeabilización
Aporte de líquido de fórmulas
enterales
Fórmulas Líquidas:
 Normocalórica 85% de agua
 Hipercalórica: 70% de agua

Fórmulas Reconstituidas: diferencia por gramos

 Alimentación Parenteral
 Conjunto de técnicas de administración por vía intravenosa
a pacientes que tienen excluida la función del tracto
gastrointestinal o que son incapaces de alcanzar los
requerimientos nutricionales por vía enteral.
 Nutrientes administrados: H/C, lípidos, aá, electrolitos,
oligoelementos, vitaminas y agua.
 Los beneficios deben superar los riesgos.
 Equipo multidisciplinario (Médicos, Nutricionista,
Enfermera y Químico Farmacéutico)
 Contraindicaciones
 Pacientes catabólicos con expectativas de uso de aparato
digestivo en un lapsus de 5 a 7 días.
 Individuo bien nutrido con posibilidades de reanudar
alimentación enteral u oral en un lapsus de 7 a 10 días.
 Duración esperada del tratamiento menor a 5 días.
 Individuo rechaza el apoyo nutricional parenteral.
 El pronóstico de vida no justifica el apoyo nutricional
parenteral.
 Aparato digestivo funcional.
 Vías de Acceso Terapia
Nutricional Parenteral

Central
Periférica
• Contenido de la fórmula de NP
• Necesidades nutricionales del paciente
• Estado de acceso venoso
• Tiempo de tratamiento nutricional estimado
 Nutrición Parenteral Central (NPC)
 Conjunto de técnicas de administración de nutrientes que
han de ser infundidos en una vía venosa central.
 Venas: subclavia, yugular y femoral.
 Se indicará cuando se prevé que se requerirá mas de 10 a
14 días o cuando la NPP no es adecuada o factible.
Duración menor a 6 meses
 Elevada osmolaridad de la solución (sobrepasa los 900
mOsm/L.)
 Incluye siempre una solución de glucosa, lípidos y
aminoácidos
 La composición puede ser muy variable y por ello se
adapta a distintas situaciones y pacientes.
Nutrición Parenteral Periférica (NPP)
 Conjunto de técnicas de administración de nutrientes por vía
venosa periférica a pacientes que tienen excluida la función del
tracto gastrointestinal o que no cubran sus requerimientos vía
enteral.
 Venas: basílica y cefálica
 Indicadas para terapia de corto plazo (menor a 14 días).
 El cateter debe cambiarse de posición cada 72 a 96hrs para
disminuir complicaciones relacionadas con el catéter.
 Se acepta que la osmolaridad no debe superar los 800-900
mOsm/L (riesgo de tromboflebitis) y además el pH debe estar
entre 6-7,4.
 La osmolaridad viene determinada por la cantidad de
macronutrientes (en especial aminoácidos) y por el volumen a
administrar.
 Formas de Administración
 Se administran en mezclas todo en uno (all in one).

 Suformulación es como receta magistral o Bolsas

Prellenadas

 Se administran en 24 h. o Cíclica durante 8 – 16 h en

Domicilio
 Hidratos de Carbono
 Necesidades mínimas de H/C son de 130g/d en niños y
adultos sanos. Los H/C no deben exceder los 4mg/kg/min
en enfermos graves y 7 mg/kg/min en pacientes estables.
 Valores > 5 mg/Kg/min exceden la capacidad máxima
oxidativa (cociente respiratorio)
 VCT: 40 a 50%
 Riesgos de infusión excesiva: hiperglicemias, glucosuria,
lipogénesis, esteatosis hepática e hiperinsulinemia.
 Fuente H/C parenteral: Monohidrato de dextrosa: 3.4cal/g
 Las diluciones van desde el 5% al 70%. En Chile solo se
comercializa hasta el 50%
 Cálculo de capacidad oxidativa
máxima de H/C

Cálculo máximo de dextrosa

• 4 a 7mg * peso (kg) * 1440 min= mg/día de
dextrosa
• Mg/día / 1000= g/d de dextrosa

Paciente en estado crítico con 73kg de peso

• 4mg* 73kg* 1440min= 420480 mg/d
• 420480mg/d / 1000= 420 g/d dextrosa
Proteínas
 Soluciones cristalinas de aá, en mezclas fisiológicas entre
esenciales y no esenciales.
 Además, condicionalmente aá esenciales en especial en
pacientes críticos
 Los aá aportan 4 cal/g
 Soluciones que van desde el 3 al 20%
 VCT: 20 a 25% o 1.2 a 2g/kg/d
 Para optimizar la utilización del nitrógeno proteico ha de
asegurarse un aporte energético suficiente.
Lípidos
 Se encuentran en concentraciones del 10% y 20%.
 Una emulsión al 10% aporta 1cal/ml, mientras que una al 20%
aporta 2cal/d = 10cal/g app.
 Requerimientos 1 – 1,5g /Kg, De los cuales 1 -2% ácido linoleico y
0,5% como αlinolénico. VCT 30 a 35%
 Concentración de Tg en plasma el método para valorar
administración de lípidos. Si la determinación se realiza más de 6
horas después de terminada la infusión lipídica, se consideran
aceptables valores hasta 150 a 200 mg/dl y hasta 400 mg/dl si la
extracción se realiza durante la infusión.
 Se recomienda, al menos inicialmente, infundir la carga de lípidos
a una velocidad inferior a 0,15 g/kg/hora.
 Contraindicación: Tg mayor a 500mg/dl
Ejemplo
Hombre que requiere 2000kcal, 2000ml de líquidos, 80g de
proteínas, capacidad máxima oxidativa de 385g de dextrosa/d.
• 2 en 1: Soluciones de aá: 10% o 15%
• dextrosa: 20%, 30%, 40% o 50%
• lípidos: 10% o 20% en 500ml

1.- Determinar los lípidos necesarios/día y los que ofrece la

solución.
10% lípidos/d = 500ml volumen = 500 cal (1cal/ml)
10g en 100ml= 50g en 500ml
Cal: 500cal Gr:50g ml:500ml
2.- Valorar el mejor volumen de aá necesario para satisfacer
necesidades.
80g aá al 10% concentración= 800ml volumen y 320 cal (4cal/g)
Cal: 320cal Gr:80g ml:800ml

3.- Calcular el mejor de volumen de dextrosa para satisfacer

necesidades:
2000 cal (totales) – 500cal (líp) – 320cal (aá)= 1180 cal de
dextrosa. 1180 cal / 3.4= 347g de dextrosa/d.

4.- Valorar el mejor volumen de dextrosa necesario para

satisfacer necesidades
347g dextrosa / 50% concentración de dextrosa= 694ml volumen.
Redondear a 700ml= 350g dextrosa y 1190 cal
Cal: 1190cal Gr:350g ml:700ml
 Cal Gr Ml
Aa 320 80 800
Lípidos 500 50 500
Dextrosa 1190 350 700
Total 2010 2000

5.- Calcular ritmo de infusión por hora:

500ml (líp) + 800ml (aá)+ 700ml (dextrosa)= 2000ml al día.
2000ml / 24hrs= 83ml/hr

Meta: 83ml/h de 10% lípidos (500ml), aá 10% (800ml), dextrina al

50% (700ml) para entregar 2010 cal, 80g de aá, 350g dextrina, 50g
de lípidos y 2000ml al día
• Hombre que requiere 2000kcal, 2000ml de líquidos, 80g de
proteínas, capacidad máxima oxidativa de 385g de
dextrosa/d.
• Mezcla 3 en 1.
• Los macronutrientes se ordenan en gr/día

1.- Calcular las cal que aportan los aá objetivos:

80g aá* 4 cal= 320 cal/d 10%concentración= 800ml
Cal: 320cal Gr:80g ml:800ml
2.- Calcular las cal que aportan los lípidos deseados
2000cal *30%= 600cal de lípidos
600cal/ 9= 66g de lípidos (redondear a 65)
65g lípidos * 10cal= 650 cal de lípidos
Cal: 650cal Gr:65g ml:650ml
3.- Determinar la dextrosa necesaria
2000cal- 320 cal (aa) – 650 cal (líp)= 1030 cal necesarias
provenientes de dextrosa
1030cal/3,4 cal/g= 302g de dextrosa (redondeamos a 300)
50%concentración dextrosa= 600ml
Cal: 1030cal Gr:300g ml:600ml
Cal Gr Ml
Aa 320 80 800
Lípidos 650 65 650
Dextrosa 1030 300 600
Total 2000 2050

Meta: 80g aá, 65g de lípidos, 300g de dextrosa para

suministrar 2000cal en 2050ml.
Guía básica de bolsillo para el profesional de la
nutrición clínica
Guía básica de bolsillo
para el
profesional de la
Referencias
 Castro M., Márquez M., Villagómez A., (2009) Artículos de revisión.
Actualidades en nutrición parenteral, Revista de Especialidades Médico-
Quirúrgicas. México
 Mahan L., Scott –Stump S., (2012) Krause Dietoterapia. Ed. S. A. Elsevier
España.
 Gill Hernández A. ( 2010) Tratado de Nutrición Tomo IV Nutrición Clínica.
Ed. Panamericana
 Scott –Stump S (2012) Nutrición, diagnóstico y tratamiento. Ed Lippincott
 Width. M., (2010) Guía básica de bolsillo para el profesional de la
nutrición clínica. Ed. Lippincott
 (2016) Guía de Soporte Metabólico y Nutricional - ASPEN
 PROTOCOLO 2018 Nutrición Enteral Domiciliaria Total o Parcial, para
personas cuya condición de salud imposibilita la alimentación por vía oral.
Subsecretaría de Salud Pública División de Planificación Sanitaria
Departamento Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en
Evidencia