DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2020-SIS/GA - V.

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ANEXO N° 27
SOLICITUD DE CANCELACIÓN DE LA AFILIACIÓN

Por el presente documento, yo …………………………………………………………………………………………, identificado(a) con DNI/CE

N°………………………………………, manifiesto libremente mi voluntad de cancelar la afiliación de mi menor hijo(a)
………………………………………………………………… con DNI N° ……………………………………… al Plan de Seguro de Salud
……………………………………………….., por lo que en el marco del artículo 4 y 5 de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento
Universal, y el artículo 5 y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que acredita que realizaré mi afiliación a la
Institución Administradora de Fondo de Aseguramiento en Salud- IAFAS denominada ………………………………….. al Plan de
Seguro de Salud …………………………………………… del cual tengo pleno conocimiento que mínimamente cobertura el Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud-PEAS1.

La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción de veracidad y privilegio de
controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los …………días del mes de ………………. del año ……………….

___________________________________
Firma

Nombre y Apellido del Declarante:……………………………….........................................

N° DNI/CE:…………………………………………………………………………………………………………...
Dirección/distrito/Prov/Dpto:………………………………………………………………………………
N° Teléfono/celular:…………………………………………………………….………………………………. Huella Digital
Correo electrónico:……………………………………………………………………………………………….
Adjunto N° 1:………………………………………………………………………………………………………..
Adjunto N° 2:……………………………………………………………………….……………………………….
Adjunto N° 3:……………………………………………………………………….……………………………….

1. El Plan de Seguro de Salud mínimamente debe coberturar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS. NO son considerados como Planes de Seguro de
Salud:
- Los Planes referidos a una especialidad como la dental, maternidad, oncológica, cardiológica, entre otros.
- El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo- SCTR.
- Planes de Salud que coberturen SOLO EL COMPLEMENTARIO.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS.
- Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS Y COMPLEMENTARIO.

En caso de solicitud presentada en Canal de Atención virtual:

Autorizo la notificación a la siguiente dirección electrónica: …………………………………………………………… Asimismo, en un máximo de dos (2) días
hábiles contados a partir de la recepción del correo SIS, me comprometo a confirmar la recepción del mismo.

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Firma del administrado