3.15 Enfermedades infecciosas: hepatitis B 0 C, VIH/SIDA, dengue,Zika, fiebre malta (brucelosis), tuberculosis, cisticercosis, malaria, leishmaniasis, micosis (hangos}, otras. 3.26 Oncoldgicas: tumor benigno, maligno o cancer en cualquier parte del cuerpo (detallar localizacién y ampliar informacién abajo) ‘37 Grugias: @Ha sido sometido a alguna intervencion quirdrgica? ¢Tiene pendiente alguna N v inerveneénquiringes? u Nv v 3.48 Trasplante de Grganos o tejidos (ampliar informacion abajo) 3.19 Otras enfermedades o antecedentes médicos no cansignados en la lista (si Usted padece © ha padecido alguna enfermedad no mencionada lineas arriba, por favor detallarla en el itern que se encuentra abajo}, 320 Tene sue ser hospitalzado o recibir tratamiento médico prowmamente? W. Si alguna respuesta es afimativa sivase proporciona informacion detalada,indicando ELAFIUIADO QUE COARESPONDA (7, DI, 62,05 0 D4) FECHADE | SITUACION ACTUAU/ AEILIADO fitremidad | wepico. | oiasNdstico | pRoceDiMientoo (7,01,02,03,04) DIAGNESTICO (quierda.o | TRATANTE/ | (DD/MM/AA) | GIRUGIA REALIZADA T_[_Dependiente Derecha) cuinica. T[t][2 [3 [a 1 [> Taz 4 a) TIa]2 13 [a 1 [> Tlif2tsta 1 [. Tla}2t3ta ee Tite ts Ts io Observaciones: Si lo requiere, registre sus observaci ‘con el nlimero del Titular, Derechohabiente o dependientes seguido del correspondiente nimero de la pregunta. Con el propdsito de dar continuidad a la cobertura de preexistenclas en el plan de salud, de acuerda a lo establecda en la ley N" 29561 y su Reglamento D'S. N 008-2012 -SA, todo titular de un plan de salud EPS deberd declarar bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS. De estarlo o haberlo estado, deberd indicar el nombre de esta y la fecha de cese de su ultimo vinculo laboral. La continuidad de cobertura de preexistencias opera con la sola presentacién de la declaracién jurads. Por el presente documento, el titular autoriza a Sanitas Perd EPS para que pueda solicitar la informacién necesaria a su anterior EPS, respecto a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenfa contratado, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante su vigencia. Con la autorizacién concedida, Sanitas Pert EPS solicitard a la anterior EPS, para que en un plaza no mayor a 90 dias calendario, esta dltima le brinde la informacion sefalada; asimismo, las clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, facilitardn el acceso a los documentos médicas relacionados. "ANTECEDENTES EN EL SISTEIMA DE SALUD. ETIENE USTED O HA TENIDG OTRO TIPO AFILIADO. SEGURO DE SALUD? (coLectivo | ASEGURADOR DESDE HASTA {7,01,02,03,04) (EPS,PRIVADO 0 ESSALUD) 0 ANTERIOR COASTER esa T [_Dependiente INDIVIDUAL) li [2 [3 [4 | es | PR] ESSALUDy] NO iT ¢ T {a [2 {3 [a [ees [er [essaiuo [no rte T [i [2 [3 [a [ees | pay [essaiuo_[ No nes [BE T 1a] 2 [3 [4 [es | ery [essaluo_| No (mie T {a [213 [@ [ees [eri [essaiuo [No ia (ee T1a [2 [3 [4 [ers [ery _[essauuo_[ No rte Declaro que la informacion que he proporcionado en esta solicitud y la de mis derechohabientes o dependientes es varaa, legilima, actual, completa, precisa y pertinente, y es de mi conacimiento que cualquier falsedad, simillacién u omisién voluntaria 0 involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del plan de salud, irando de tada responsabilidad y compromiso a Sanitas Pert EPS.Asimismo, declaro tener conocimiento que Sanitas Peru EPS se reserva el derecho de calificar el riesgo en base a las respuestas y declaraciones contenidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archive médico exdmenes de flaboratorio, copia de historia clinica o cualquier documento médico, con la finalidad de determinar las condiciones que correspondan para el otorgamiento de cobertura de capa compleja o no PEAS, asi como la(s) preexistencia(s) de capa compleja o no PEAS que sera(n) excluida(s} de la cobertura En caso de declaracién falsa o inexacta, acepto reintegrar a Sanitas Per EPS el manto de las gastos en los que esta hublera podido incurrir por la atencién de mils) enfermedad{es) preexistente(s) no declarada(s) © por la atencién de als) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de cualquiera de mis derechahabientes legales, Quien suscribe el presente documento, autoriza expresamente a Sanitas Peri S.A. Entidad prestadora de salud a solicitar a la EPS inmediatamente anterior las condiciones, imitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud que tenia contratado con esta Ultima, asi como el reporte de las prestaciones de salud recibida por mis derechohabientes y por mi, con Ia finalidad de dar continuidad a la cobertura de preexistencias en el plan de salud de acuerdo a lo establecido en la Ley N°29561 y su reglamento 0.S, N‘008-2012-SA, asimismo, autorizo expresamente a las clinicas, hospitales, centros médicos, laboratorios y médicos tratantes, a facilitar el acceso a los. documentos médicos relacionados con las prestaciones de salud recibidas. | DECLARACIONES DEL AFILIADO FS aE z Declaro que: © Conozco que la omisién y/o imprecisiones respecto al llenado de la Declaracién Jurada de salud que consta en el presente documenta, impacta de forma esencial en la evaluacidn del riesgo, y, por ende en fa cobertura del plan de salu. * Conozco que la reticencia y/o declaracién inexacta, hecha con dolo o culpa inexcusable (negligencia grave), en el llenado de la presente solicitud de preguntas respandidas, genera la nulidad del Contrato del plan de salud. ‘Medios de comunicacién pactados: escrito, correo electrénico y telefénico. Mediante el presente documento, autorizo a SANITAS PERU EPS, que, en caso de aprobar la presente solicitud, serd valida cualquier comunicacién y/o notificacién vinculada con el plan de salud que contrato mediante esta solicitud de afiliacién durante su vigencia, por cualquiera de fos medias de comunicacién arriba indicados, preciséndose que las comunicaciones por teléfono se realizaran Gnicamente fen aquellos casos en que la comunicacién escrita no sea requerida de forma especifica, conforme al marco normativo vigente. Declaro igualmente, conocer y estar de acuerdo con que las comunicaciones y/o notificaciones que sean dirigidas a mi correo electrénico surtiran efectos y las consideraré recibidas a partir del momento en que éstas sean recibidas en el servidor de mi cuenta del correo electronico, consideréndose igualmente que en ese momento he tamado conacimiento del cantenida del documenta enviado por dicho medio. ‘Autorizacion para envio de planes de salud electrénicos Mediante el presente documento, declaro expresamente y de manera previa que estoy de acuerdo con que SANITAS PERU EPS me envie por medio electrénico el pian de salud que he contratado, los endosos y renovaciones futuras, y que, ademas He sido informado por SANITAS PERU EPS de Ia forma de envio del plan de salud por el medio electrénico pactado y el procedimiento que se seguird, con las ventajas y los posibles riesgos asociados y, asimismo, he tamada conocimiento de las medidas de seguridad que me corresponde aplicar. La forma de envio del plan de salud seré @ mi correo electrénico, sefalado en este documento. Para la confirmacién de la recepcién del plan de salud serd suficiente la certificacién de la recencién del mensaje mediante el cual ‘SANITAS PERU EPS me envie al correo electrénica declarado, el plan de salud contrstado, La autenticidad e integridad del plan de salud se dard con el envio en PDF dande constaré la firma electrénica del representante legal de SANITAS PERU EPS, Declaracién jurada del solicitante titular y derechohabientes y/o dependientes por afiliar Declaro que yo y/o mis derechohabientes ‘0 dependientes no hemos omitido Informar sobre alguna enfermedad o dolencia en la declaracién de salud y que las respuestas proporcionadas en la solicitud, asi como en la declaracién jurada de salud, son veridicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquler omisién, simulacién o falsedad, hecha con dole o culpa inexcusable, hace nulo e! ccontrato del plan de salud, y SANITAS PERU EPS tendrd el derecho, a titulo indemnizatorio, a los aportes acordados para el primer afio de duracién del contrato. Las declaraciones anteriores son verdades y esenciales para la determinacién de la cobertura y decision de SANITAS PERU EPS para asegurar el riesgo analizado, en tal sentido como Solicitante suscribo la presente declaracién, la cual tendra el carécter de declaracién jurada. Asi mismo, deciaro conocer que la totalidad de la informacién que SANITAS PERU EPS puede llegar a conocer sobre mi estado de salud y de mis derechohabientes o dependientes (incluyends lo referido a preexistencias}, consiste en, y se cifcunscribe exclusivamente a: fF© pacifico Declaracién Jurada de Beneficiarios en caso de Fallecimiento ‘Seguro de Vida Ley ~ Dacreto Legislative N° 688 Formulo la presente Declaracién de Beneficiatios de acuerdo a lo establecido en el Decreto Legislative 688, para lo cual legalizo mi firma ante Notario Publico Este documento tiene calidad de Declaracién Jurada Nombre y Apelidos del Asogurad DNF Crfsttan [raga Klenaran 4a23 $07 Razén Social de la Emprest Contratante: Nt de Poliza: zor Witla ef Hiloge H2hlow 2 Vella ef Salieder | pqso4523 B37 Parte 1. Primer Beneficiafio Esposo(a) e Hijos A fats de esposo(a) se puede nombrar a la persona con la cual convive un periodo minima de 2 afi, ninguno de los convivientes debe tener vinculo matrimonial. Nombres y Apeliidos | Parentesco] DNI] Fecha de Nacimiento_ c waraca C | Fopese AILG25 |po-08 9 Parte 2. A falta del primer benefi Padres y Hermanos menores de edad ‘Sclamente se puede designar como beneficiarios a los Padres y Hermanos menores de edad, en el caso que no existan benefciaros designados enla Panel Nombres y Apeliidos | Parentesco] NI] Fechade Domiciiio Nacimiento [feria Cage Sere | Pepa CaWacayan f [Haves Serica ural Hama Cachvacayeo ‘A fimar el presente documento declare conocer lo sigulente: = Que de acuerdo a lo establecido en el Articulo 1 del D.L. 688 Unicamente se puede nombrar como beneficiarios a las personas que se indica en la parte 1 y a falta de estos a los indicados en la parte 2. ~ Se considera nula la designacién como beneficario de cualquier persona que no cumpla con lo indicado en la Parte 1 ylo en la Parte 2 del presente documento, = Si al ocurrir el fallecimiento y antes que la Compariia hubiera efectuado el pago de la suma asegurada a los beneficiarios designados en esta solicitud, se presentara Una persona que demuestra su calidad de beneficiario segun lo establecido en el Articulo 1 del D.L. 688, entonces esta persona tendrd derecho a percibir un beneficio por este seguro, Si dicha persona se Presentara después del pago del beneficio, podré requerir el pago a los benefciarios que cobreron la péliza, quienes son responsables solidariamente por el pago de la allcuota correspondiente, conforme al articulo 15 del D.L. 688, = Sial ocurrir el fallecimiento, alguna o algunas de las personas designadas como beneficiarios en esta Declaracién Jurada han perdido su condicién de tales, no tendra(n) derecho a recibir beneficio alguno. = El importe total del beneficio a pagar, se reparte en partes iquales entre todas las personas que a la fecha de fallecimiento cumplan con los requisites para ser considerados beneficiarios de acuerdo al Articulo 1 del D.L. 688; figuren o no en la presente Declaracién Jurada, = Sial fallecimiento del asegurado se da la situaron que no existen personas que cumplan con los requisites para ser reconocides como beneficiarios y/o ninguno de los beneficiarios se presentara 2 ejercer su derecho dentro del primer aio de ocutrido el fallecimiento, el beneficio se pagard a la empresa contratante de la presente péliza. - Se pierde la condicién de beneficiario: Por fallecimiento del beneficiario, por separacién (en caso de convivientes) por divorcio en casa de Esposos, por alcanzar a mayoria de edad en caso de hermanos menores de edad. A ma del Asegurado L8..... e..tla YOu del 209A Legalizada Notarialmenteexplo: 1 7 Coaige: | FSCCOA0ZA ey Revision: 00 C DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO. Fecha: 12/04/2019) DECLARACION JURADA DE COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DE LA POLITICA DE CUMPLIMIENTO, POLITICA DE REGALOS Y CODIGO DE ETICA DE EXPLOMIN DEL PERU S.A. Yo, Career Nc TEC (Nombres y apellidos), identificado(a) con DNI_N°.A42234E4., en mi condicin de trabajador(a) de Explomin del Pera S.A. , DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente 1. Que conozco y entiendo la Politica de Cumplimiento de Explomin, y que, en ‘consecuencia, entiendo que la comisién de las faltas y/o delitos comprendidos en la Politica de Cumplimiento 0 el intento de cometerlos son comportamientos inaceptables; que ofrecer sobomos es tan inaceptable como recibirlos y que todo ello va en contra de la Vision, Mision, Valores, RIT, normas, politicas y procedimientos de Explomin, y la legislacién que resulte aplicable. 2, Como miembro de Explomin, me comprometo a comportarme de forma ética y legal y me abstendré de cualquier accién contraria a lo establecido en la Politica de Cumplimiento, y el Cédigo de Etica de Explomin. 3, Como miembro de Explomin, me comprometo a informarme plenamente del jo de la Politica de Cumplimiento, y el Cédigo de Etica, y observar un cumplimiento continuo y total de los mismos. 4, Que, conozco los alcances de la Politica de Regalos de Explomin, y he recibido una copia de la misma, y que, en su cumplimiento, asumo los siguientes compromisos: > Rechazar regalos de un tercero. > Si por alguna razén fisicamente no es posible la devolucién del regalo, reportarlo y entregarlo al Oficial de Cumplimiento de Expiomin ‘ de manera inmediata a Su recepcién, independiente a que dicho regalo hubiera podido ser entregado or un tercero, de manera directa indirecta, dentro o fuera de las instalaciones de Explomin, No solicitar, recibir o aceptar, ya sea de manera directa o indirecta, un regalo de parte de clientes, proveedores, contratistas o cualquier tercero en general, en cualquier momento, sin importar si puede o no influir en mis decisiones o desempefio. > No ofrecer, suministrar, donar, entregar, proveer o derivar, ya sea de manera directa o indirecta, un regalo a un proveedor con el objetivo de influir en las decisiones o desempefio de dicho Proveedor y/o cliente. > No ofrecer, suministrar, donar, entregar, prover o derivar, ya sea de manera directa o indirecta, un regalo a un funcionario pubblico. 5. Que, tengo conocimiento que para comunicar cualquier irregularidad o incidencia que involucre, 0 pueda involucrar, el incumplimiento de las Politicas y/o el Cédigo de Etica, lo puedo realizar a través de la pagina web: itty www.explomin.com/lin / 6. Que, tengo conocimiento que trasgredir la Politica de Cumplimiento, la Politica de Regalos y/o el Cédigo de Etica, se considerara falta grave sujeta a despido fo "Persona designada como encargada de la implementacién, operacién y mantenimiento del Sistema de Gestién de Cumplimiento de Explomin del Peri S.ADECLARACION JURADA DE NO RETENCION DE QUINTA CATEGORIA Yo,_Crts tRaa Craga Nlecatora de Nacionalidad Y Per identificado con —~ Peruana DNI_Y4¥2 33409 ; con domicilio en gem en el_ Distrito vad jen pleno goce de los derechos constitucionales y en concordancia con lo previsto. DECLARO BAJO JURAMENTO: No haber —tenido~—-Retencin = de_-~=— Quinta’ «Categoria. «de al Conforme al Articulo 44° DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL IMPUESTO A LA RENTRA DECRETO SUPREMO N° 122-94-EF Los trabajadores que perciban remuneraciones consideradas de quinta categoria quedan obligados a presenter a su empleador y éste a exigirles una declaracion jurada en la que conste los créditos a que tienen derecho. En sefial de conformidad de lo arriba declarado afirmo y me ratifico en lo expresado, en sefial de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de Ema ,alos__4& dias del afio 2020. YH233409 DNICodigo: | FSGCDAOZA DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO Explor ye Revision 00 Fecha 42/04/2019 inmediato, sin perjuicio de las responsabilidades civiles 0 penales a que hubiera lugar. En sefial de conformidad suscribo el presente documento. Firma: Huella digital Nombres y Apellidos: C.ttstfad. fiag ae DNI: .. 4 2984.09...... Fecha: A8=C5527DECLARACION DE SALUD. e Responda S! o NO marcando con una °S" oN", respectivamente, en cada casilla segin corresponda, En caso su respuesta sea afirmativa, por favor, subraye el(los) diagnésticols) 1. ESTADO DE SALUD GENERAL V AUTOCUIDADO “1.1 Indique por favor su peso y talla a DE bz BS De Peso (he) 38 Talla (em) x) - T por [oa | 6s 1.2 dH Presentado pérdida de peso no explicada de mds de 10 Wlos en los ulimos seis () meses? _| ND 1.3 éPresenta alguna discapacidad fisica o mental? CN. 1.4 dHa requerido hospitalizacién o atencion de emergencia en los ultimos sels (6] meses? Vi] 1.5 éConsume o ha consumido en forma repetida farmacos? mw 2._ ANTECENDENTE GINECO-OBSTETRICOS (Solo para mujeres) a a 2.1 E3t4 actualmente embarazada? Indicar, en nlimero, cuantos meses ene de embarazo 3. ANTECEDENTES PERSONALES 7 [or [ez [os 3.1 Neurolégicas: migrafia, epilepsia, convulsiones, vértigo, 5. Guillain-Barré, enf, Parkinson, Alzheimer, enfermedades neurogenerativas, accidentes cerebro vascular, secuela de ent. Neuroldgica, aneurismas, neuralgias u otras (especifiaue). 3.2 Psicoldgicas o psiquiatricas: ansiedad, depresion, demencia, psicosis, trastorno mental por ent oaccidente, otras (especifique). 3.3 Cardiovasculares: Hipertensin arterial, enfermedad coronaria (angina, lnfarto), arritmias, aneurismas, varices, trombosis, embolia, insuficiencia cardiaca, enfermedades de las vélvulas del corazén, pericarditis, otras lespecifique) alelé ‘3.4 Vias respiratorias: Asma, hiperreactividad bronguial, bronquitis crdniea, enfisema, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar, enf. pulmonar obstructiva crénica, pélipos nasales, sinusitis crénica, tabique desviado, amigdalitis crénica, adenoiditis, hipertrofia de adenoides, otras (especifique}, ‘35 Gastrointestinales, esofagitis, reflujo, gastritis crénica, hernia hiatal, uleera peptica, colon Irritable, diverticulos en colon, pélipos, colitis ulcerativa, enf. de Crahn, hepatitis crénica, cirrosis, célculos vesiculares, pancreatitis, hemorraides, otras (especifique}, 3.6 Pared abdominal: Hernias (inguinal, umbilical, otra), eventracion, diastasis de rectos, 3.7 Endécrinas: diabetes (detallar tipo de diabetes), hipo e hipertiroidismo, boclo, enf. o adenoma Ge Ia hipofiss, hiperprolactinemia, Sindrame de ovario poliquistica, enf. de cushing, otras. eects 3.8 Aparatos urinario y genital: enf. renal crénica, insuficiencia renal, quistes (indicar localizacion), tumores(indicar localizacién), calculos urinarios, infecciones crénicas det aparato urinario (0ielonefritis), incontinencia urinaria, cistitis crdnica, enf. de la veliga o de la uretra, enf. de la ‘mama (quistes adenomas, tumores, galactorrea)indicar lateralidad, otras (especifique} Hombres: Hiperplasia de la préstata, prostatitis crénica, varicocele, tumores,infertilidad, ‘otras (especifique). 3.5 Huesos, articulaciones y tejido conjuntivo: lupus, artritis reumatoldea, vasculitis, esclerosis miitiple, fiebre reumstica, gota, fibramialgia, artrosis, juanetes, osteoporosis, ent. o lesiones de misculos (detallar), meniscos (indicar lateralidad), ligamentos (detallar), tendones (detallar), enf. de discos intervertebrales, hernias en la columna (detallar localizacién), desviaciones de la columna, secuelas de traumatismas, amputaciones, deformaciones, otras. 3.10 Hematoldgicas: anemia de cualquier tipo, linfoma, leucemia, sindromes mielodisplasicos o tmieloproliferativos, trastornos de la coagulacién, otras (detallat). ‘3:11 Oftalmoldgicas: estrabismo, catarata, glaucoms, pterigium, enf. de la retina, queratocono, cegueta, otras. 3.12 Otorrinolaringoldgicas: Hipoacusia, sordera, sindromes laberinticos, otitis eronica, enf. del timpano, otras, 3:13 Dermatolégicas: psoriasis, pénfig, acne, osicea, esdlevodermis, sloped, wiligo, dennatis, carcinomas de piel, melanomas (detallar lacalizacién) otras. 3.14 Enfermedades congénitas 0 genéticas malformaciones, displasia de cadera, sindrome de Down, alteraciones metabélicas de la hemoglobina, cardiopatias congénitas, otras (detallar). = lisa oe eg |)explo | pom, DECLARACION DE CONOGIMIENTO Y GUMPLIMIENTO DEL (CODIGO DE ETICA DE EXPLOMIN DEL PERU S.A ‘A: GESTION Y DESARROLLO HUMANO be: fraga Meanrata Gisttan ‘ado Sater, apeio mateo, nombres) punto: Sy vdeorve fer fedsra hase boos Su pec Ciez@ _ Fecha: 18 =e5/ 24 Por medio de la presente daclaro haber leido y comorendido en su totaldad el Cédigo de Etica de Explomin Del Peni S.A, Por tanto, me comprometo a cumplr las disposiciones y manifesto conocer que cualquier acttud que esté en contra del Cédigo de Etica esté sujeta a sanciones y madidas discplinarias que pueden incur la separacion de la empresa dentro del marco legal vigento ‘Asimismo, manifesto conocer la obligacién de reportar la Ientiicacién de cualquier incumplmiento a lo establacido en ol Cédigo de Etica, debiendo ser comunicado a través de los canales Y medios de comunicacién autorizados por la empresa (correo electrinico y pégina web), Tilagros Gonzalbs Gampos Nomorey frma del coaborador en ‘Gestion y Desaroto Humano ‘ofl dota de eonocimienta 3REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, eee Se Explor SALUD Y MEDIO AMBIENTE vei cates SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Fecha dicen SISTEMA INTEGRADO DE GESTION iso4019 CARGO DE ENTREGA DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE He recibido el Reglamento Interno de Seguridad, Salud y Medio Ambiente de EXPLOMIN DEL PERU S.A. que incluye los riesgos y medidas preventivas basicas del trabajo y las obligaciones de los trabajadores en cuanto al tema de Seguridad y Salud en el trabajo. pi: 42334 OF Fecha,_/8 -05 - 2-4 Nombre del trabajador: E Crtsttan Fraga A l Cantata Firma del trabajador: Huella Digital del trabajador: (Desglosar esta pagina y archivar en su file personal) Toda copia impress noes controled, verfique su vigencioenel ea del Stems integrado de Gestion SIG EXPLOMIN Pagina | 61cone | Fsieae FORMULARIO _ REVISION | _o1 PCION DE LISTA DE | APR0sa00 | enerozmi6 PELIGROS Y RIESGOS ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO. PAGINA 4DE1 Yo. ‘stfan Edvarde, Ca M\ crarer PO identificado con NI NALA OY... con la firma de este documento afirmo haber recibido la lista de peligros y riesgos asociados a mi puesto de trabajo, haber recibido la capacitacién del mismo y entendido los riesgos a los que estoy expuesto. NOMBRE DEL TRABAJADOR: FIRMA DEL TRABAJADOR: HUELLA DEL TRABAJADOR:76 YOaVIVaVYL 130 VWI “EST EOT Op wea SHAS ITAONE a apARSY ‘Ousand ~ ye LUD \\ bss “GERTEpISS “aNBWON “sauoraisodsip sns sepo} stjduin> A sapuasdwod ‘493| ““eniasuod e oJawosdWOI aw jend |@ “W'S MY3d 130 NIINOTdX3 ap ofeqed| ap owsazu) ouawe/ay jap sejdwals un opiqinas aH NoI9d3934 30 VIONVLSNODDECLARACION JURADA DE DOMICILIO ode, Frage 7 conn EDAD. Sel vo... CrSertan..d NACIONALIDAD. er YONG, A\ Seve ANOS, ESTADO CIVIL..Cmnndie ocuracion Ayaan, Recgostora IDENTIFICADO CON DNI N®..AH23 WHO. QUE PARA FINES PERSONALES, EDUCATIVOS Y/O ADMINISTRATIVOS Y/O JUDICIALES. DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN LA ACTUALIDAD DOMICILIO EN: wdtren.. Bernards. .Wheede.. Yue) £9 ‘SOMETIENDOME A LAS LEYES PERUANAS QUE PUEDAN EJERCERSE, EN CASO DE FALTAR ALA, \VERDAD, Leiba FIRMA: FECHA: TB O8. fu oA an HD — ONE 2a A428 BY. NoMREs ¥ APELLIDOS:..rSI70.9. Rduacde.. Praga... oTALS, ADIUNTO: © COPIADE DNI © COPIA DE RECIBO DE LUZ ¥/O AGUAESTA HOIA ES LLENADA POR LA PERSONA ENCARGADA DE RECLUTAMIENTO ¥ SELECCION DE LA EMPRESA EXPLOMIN PUESTOY SALARIO arco Ayudanre Rec ris Su fecfecs ¢ suetoo , PRovecTO (erve ate FECHA OE Wvicio ecnen vasona AA Generado por nowane vAPeiuioo Crtsen Craga Kleanvara [a infermacon brndada onla presente fiche de datos tend el WatamNnto de configencialy aera tratada acorde To weeledo por lo ey 25733. Ley de Protecion de Datos Personalesysurglamento,EXPERIENCIA LABORAL ’ EMPRESA canso DESDE asta MOTWO DE cESE Goaserey W_SAE Ayodanse 0 |g Abst) ridhs Oerube 29] 3? . 5 osnren TH She virdoote Pha Hoyn 2048 [V2 Frere 219 Kore See Drilling Myrloore © lor tave 2017 lou Eaco dois] © EXPERIENCIA EN EXPLOMIN PROYECTO O LUGAR DE TRABALO canco esoe asta TvoTWv0 ve cese REFERENCIAS {TENE ALGUN CONOCIDO EW ExPLOMIN? st No APELUDOSY NOMBRES cana feterono "TALLAS- EPPS OvEROL (sme) cams casaca | panraton 30230 | cHAlsco | aoTas (2637-38-90) y S| Ss © s 34 DECLARACION JURADA 4. Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta solicitud son clertos y completos. Estey Informade (a) que constituye fata grave y origina el cese inmediato si, psteriormente, la informacién proporcionada resulta flsa, ncompleta oalterada, 2.Declaro conocer que de ocurrir una variacién en la informacion propotcionada es de mi responsabildd actualizar toda informaciénsolcitada en este documento, 805-2 be Hayo oa, 024 A FECHA FIRMA Y HUELLA DIGITAL oN. La informacién brindads en la presente ficha de datos tendrdeltratamienta de confidencial y ser tratada acorde a lo sefalado por a ley N* 29733 -Ley de Protecclin de Datos Personales y su reglamento,PAGO DE HABERES NOMBRE DEL SANCO ‘CUENTA DEPOSITO HABERES EN SOLES Hce = De no solictarlo expresamente, el empleador le aperturaré una cuenta en alguno de las Bancos del mercado. DATOS FAMILARES PAREWTESCO on APELIDOS YNoMsRES ceneno | Fim NAcienTo Bros ax z4de25 IWvaraco Cahvas? Nickiszal Fspesa |fo~eg— ¢ aE Weeswwor if raga Nleantag (risvien Ese logp—-oy ST U0 (4) Craog Nvarace Zoe Ueia wou rosa Hedrons Grtsel| Hite Huo (a) a u vo HU (A) INSTRUCCION ACADEMICA 2 ve eoveaTIVO| CENTRO DE ESTUDIOS canna DESDE Hasta PRIMARIO Celice Reeve Neckle SECUNDARIA Cipla Rrven choses TECwICA v SUPERIOR oka0os yrULOs centno oe STUDIOS {SPECALOAD eta Ta iaformacion brindada ena presente cha de datos tandrd el tratamiento de conidencaly era tatada acarde a lo s@falado por a ey N25733- Ley de Proteccién de Datos Personales y su reglamento,ex roo plo =) FICHA DE DATOS DEL EMPLEADO INGRESO x FEMENINO ceneno wumeno be ow! 09 ACTUALZACION OE DATOS wwasciuno UNLY BN DATOS PRINIPALES APELIDO PATERNO APELUIDO MATERNO NoManes fraga Aleanrara KGtstteo Edvards Datos de Nacimiento FEGWADE NACIMENTO EDAD Depanrawento | PROVINGA oisraTo 08-04-2024] BY quata Yaw le Carhuacayaa Estado clu SOLTERO c1sA00 CONVIVENTE DWvORGADO vu00 Domieto DIRECCION gron Remmarde leek sv Junin STATO / PROVING aun verarramento | Qu nia contacto TELEFONOFuO ceuvAR 95000 4622 comeoauecnonco | C(ragaaleonvera® ouasl. Com T Para Emergencias woweresyarrunes | Kirchit za Waaca ¢. | meme | Espasa Sans awa | 49g ye 6774 {a aformnacion Brindads en Ta presente ica Ge Gatos tendra el Watamilento de confdencial y sera Watada acorde alo sehalado por la ley N" 25733 Ley de Protecclén de Datos Personales ysu reglamento,PARA SER LLENADO POR SANITAS PERU EPS: V'BY Comercial Mesa de Control de Afiliaciones Emisién EPS OBSERVACIONES "AUTORIZAGION DE RECAUDO ‘Nuestra empresa Sello del Representante legal y firma Con RUC ‘Se hace responsable del pago por [a afllacién de los usuarios indicados en la solieitud Solicitud Ne Por lo anterior expuesto, sirvanse emitimnos el documento de cobranza correspondiente* Las declaraciones brindadas por EL AFILIADO en la Declaracién Jurada de Salud y la Solicitud del Plan de Salud. * La informacién complementaria que pueda ser requerida por SANITAS PERU EPS y/o presentada en los plazos establecidos para cada caso. + Labase de datos interna de SANITAS PERU EPS. Ley de proteccién de datos personales Por la presente cléusula SANITAS PERU EPS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N* 29733 ~ Ley de Proteccidn de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013- JUS y las demas disposiciones complementarias, SANITAS PERU EPS esta legamente autorizado para tratar la informacién que EL CONTRATANTE entregue al momento de contratar el contrato de EPS, (en adelante la “informacién") con la finalidad de ejecutar la relacién contractual que origina este contrato. Asimismo, SANITAS PERL! EPS informa al EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO que para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se genere en virtud de las normas vigentes en el ardenamiento juridico Peruano y/o en normas intemacionales que le sean aplicables, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al tratamiento y eventualmente transferir su Informacién a autoridades y terceros autorizados por ley. EL CONTRATO / ASEGURADO-CONTRANTE / ASEGURADO reconoce gue estarén incluidos dentro de su informacién todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que SANITAS PERU EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE/ASEGURADO-CONTRATANTE/ASEGURADO 0 por terceros 0 por haber sido desarrollados por SANITAS PERU EPS, tanto en forma fisica, oral 0 electrénica y que pudieran calficar como “Datos Personales” conforme a Is legislacién de la materia, En virtud de lo sefialado, EL CONTRATANTE / ASEGURADO ~CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a SANITAS PERU EPS a incorporar su informacién al banco de datos de usuarios de responsabilidad de SANITAS PERU EPS, para que esta pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su informacién a sus subsidiaries, afiiadas y socias comerciales, conforme a los procedimientos que SANITAS PERU EPS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines sefialadas en los pérrafos anteriores. EL CONTRATANTE / ASEGURADO ~ CONTRATANTE / ASEGURADO reconace haber sido informado que su informacién podra ser conservada, tratada y transferida por SANITAS PERU EPS a las Terceras Empresas hasta diez afios después de que finalice su relacién contractual con SANITAS PERU EPS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO ~ CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de acceso, rectificacién, cancelacién, oposicién y revocacién; siempre que cumpla con los requisites exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a SANITAS PERU EPS de forma presencial en cualquier de sus oficinas a nivel nacional dentro del horario establecido para la atencién al pliblico, 0 por teléfane. TMPORTANTE Para que su solicitud sea aceptada por favor anexar Ios siguientes documentos: Copia del DNI o pasaporte o camné de extranjeria o partida de nacimiento, segin aplique, por cada usuario, Copia de Partida de Matrimonio o Declaracion Simple de Convivencia; segin sea el caso, Certificado de Discapacidad para hijos discapacitados emitido por EsSalud, En caso usted haya estado o este asegurado, adjuntar la Constancia de Aflliacian y la Constancla de Sinjestvalidad del anterior asegurador © anteriores aseguradores. 5. En caso de que usted haya tenido anteriormente una poliza de asistencia médica Individual deberd adjuntar copia de la péliza 6. En caso de que uno los usuarios se encuentre en estado de gestaciGn para poder brindarles continuldad, debera remitir a informacién del punto 4 0 en su defecto lo establecido por la ley. Nota: Es obligacién del titular responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso cantrario, esta no podrd ser procesada y serd devuelta como incompleta i _ Afes(e4 FIRMA DEL TITULAR FECHA DATOS DEL ASESOR/AGENTE/OROKER: Nombre/Razén Social ‘ON /RUC4 Sanitas Solicitud N’ Contrato | SOLICITUD DE AFILIACION POTESTATIVO CORPORATIVO. AFILIACION [2 INICIO DE VIGENCIA sles! 4) \soucirup INCLUSION [] TRASLADO Sanitas Pers [] Proviene del contrato N° FECHA DE INGRESO A LA ENTIDAD EMPLEADORA DEBERA SER LLENADA CON LETRA IMPRENTA, INFORMACION DE LA ENTIDAD EMPLEADORA/ PAGADOR Razén Social | Bs o 3A uc [YOO AS 23S NF Direeciin end’ Nita el BA oats [Vtg el salyadee Provincia IlFengy Dato Tet lq et 40 ELECCION DELPLAN (warns on wa WEDEANTAS [INTEGRAL] SANTA] [BREST] ADOT ADEE 7X [ Titular, cSnvage e jos hasta os 18 aoe Hijos mayores de 18 afios hasta los 28 aflos ne Padres “Wargue soles) estd asociado a un Plan Regular INFORMACION DELTITULAR Titular Usuario? I [ittular No Usuario] joPateme | Pemnag, Tgaliga Watemo res Cretan fee “Tech de Nacimienta a tad] f Tipodebocumento [oni [ce | pasp_[ © Nacionalidad DeKuann’ [Estados civil [souTero | casado | ViUDO | DIVORCIADG | CONUIVIENTE Direcion ie cle Beate a/J_joTa = Disko Tunte Provincia uata amano Teléfono. [caer 1950007022 | Ema a INFORMACION DE LOS DERECHOHABIENTES O DEPENDIENTES ‘pelo Paterno ApeRIGo Materia ‘Apel Paterno Apelide Materno AE Nombres Sexo Nombres sexo F M F M Fecha de Nacimiento dad Fecha de Nacimiento Edad Tipo de Documento N Tipo de Documenta N on | ce | pase ont | ce | pase Parentesco conyuce | conviv | HuUO(A) Parentesco conyuse | conviv | HIJO (A) [ipalido Patemo Tpelida Matera WHER] Apelido Patemo ‘Apel Matern | ombres sexo Nombres sexa | F M F M Fecha de Nacimiento Edad Fecha de Nacimiento Edad Tipo de Documento N Tipo de Documento v ont | ce | pas oni | ce | past Parentesco | conviv | Huo(a) | Parentesco convuce | conviv | MUO VA)CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LA INFORMACION DE EXAMEN MEDICO Bde Heya del 2020 Yo, Colartan rage A lcware £4... dentiieado con ON. Nt £42224409 con ocupacién laboral de .Sysrdarils...e.(.farkctaNa, certifico que he sido informado acerca de la naturaleza y propésito de los exdmenes ocupacionales que la empresa EXPLOMIN DEL PERU S.A. ~ Unidad de Zl. Kor asolicita, y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas. Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a manejar la informacion de mis examenes médicos para los fines que estime por conveniente la empresa. Huella Digital