REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE

HISTORIA
1611 PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
MSP C S_ CASA CUNA GANGOTENA POSSE
3 1 17
CLÍNICA
NÚMERO CÉDULA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA
ALARCON VINUEZA AXEL VINICIO 17-5045832-3
SEXO INSTRUCCIÓN
FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUD
M F SOL CAS DIV VIU U-L ÚTIMO AÑO APROBADO
30-Jan-18 1:00 PM 7 X X TERCERO DE BÁSICA NO NO
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA ESPECIALIDAD/
LA REFERENCIA HOSPITAL BACA ORTIZ SERVICIO CONSULTA EXTERNA SUB ESPECIALIDAD CIRUGÍA PLÁSTICA

1.- MOTIVO DE REFERENCIA

DILIGENCIAR FORMULARIO Nº 107 PARA CALIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD Y VALORAR TRATAMIENTO

2.- RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PACIENTE REFIERE QUE HACE 4 AÑOS PRESENTA QUEMADURA CON AGUA HIRVIENDO EN REGIÓN DE BRAZO IZQUIERDO DORSO Y NALGA DEL MISMO LADO LA QUE PRODUCE

QUELOIDE EN REGUIÓN DEL CODO QUE LE IMPIDE MOVIMIENTO DE EXTENSIÓN Y ROTACIÓN INTERNA EN SU TOTALIDAD, DISCAPACIDAD DE LA DESTREZA .

EXAMEN FÍSICO: CONCIENTE ORIENTADO FACIE NO DOLOROSA

QUELOIDE EN REGIÓN CODO DE ANTEBRAZO IZQUIERDO

3.- HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

RX Y LABORATORIOS SE ENVÍA

PRE= PRESUNTIVO
4.- DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO CIE-10 PRE DEF CIE-10 PRE

1 CICATRIZ QUELOIDE DE ANTEBRAZO L910 X 4

2 5
3 6
5.- TRATAMIENTO REALIZADO

1.- VALORAR POR CIRUGÍA PLÁSTICA Y DILIGENCIAR FORMULARIO 107 DISCAPACIDADES

FI
SERVICIO C EXTERNA CAMA MEDICO VLADIMIR ROMERO CODIGO R L13- F269-787 FIRMA
M
A
CONTRAREFERENCIA
NUMERO DE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
HISTORIA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
CLÍNICA
FECHA DE LA
CONTRAREFERENCIA HORA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA SERVICIO QUE ESPECIALIDAD/
LA CONTRARREFERENCIA CONTRAREFIERE SUB ESPECIALIDAD
1.- RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2.- HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

3.- TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

DEFI PRES DEFI PRES

4.- DIAGNOSTICO A = ABANDONOAS= SOLICITADACIE-10 NI UN DIAGNOSTICO A = ABANDONO AS= SOLICITADACIE-10 NI UN
1 4
2 5
5.- TRATAMIENTO RECOMENDADO
1 4
2 5
3 6
SERVICIO CAMA MEDICO CODIGO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2011