FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

“Cuestionario para Identificar Problemas Psicosociales en los Adultos

Mayores”

AUTORES:
Castañeda Macuyama, Headher Priscila
Plasencia Alva, Chrisleys Saraí
Rebaza Chávez, Diana Jimena
Vásquez Ñontol, Walter Jesús
Vera Solano, Juana Carolina

ASESORA:
Marlyn Joanne Yncio Franco

PERÚ
2023 - I
 CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS PSICOSOCIALES EN LOS
ADULTOS MAYORES

Nombres y Apellidos: ________________________________________________

Edad: ______________________________________________________________

Sexo:🔲 Masculino 🔲 Femenino

Estado civil: 🔲 Soltero(a) 🔲Casado(a) 🔲Viudo(a) 🔲Divorciado(a)
Religión: ___________________________________________________________

Grado de Instrucción:

🔲 Primaria Completa 🔲 Secundaria Completa

🔲 Superior Completa 🔲 Superior Técnica
🔲 Superior Incompleta
Domicilio: __________________________________________________________

Fecha: ____/______/______

Respondemos las siguientes preguntas:

1. ¿Con quiénes vive? Especifique

🔲 Esposo (a) 🔲 Hijos 🔲 Nietos 🔲 Hermanos 🔲 Otros:________

2. Describa ¿Cómo es la relación con los miembros de su familia?

Marque con una “x” la alternativa con la que se sienta identificado.

Muy buena Buena Regular Mala

Esposo (a)

Hijos

Nietos

Hermanos

Otro
3. ¿A qué dificultades considera usted que se enfrenta dentro de su vida

diaria? Marque con una “X” la(s) alternativa(s) con la(s) que se

identifique.

● Enfermedades Físicas:

🔲 Osteoporosis
🔲 Alteraciones de la vista (carnosidad, cataratas, otros)
🔲 Otro: ___________________________________________________
🔲 No presento
● Enfermedades Mentales:

🔲 Alzheimer 🔲 Demencia 🔲 Depresión 🔲No presento

🔲 Otro: ___________________________________________________
● Falta de oportunidades:

🔲 Laborales 🔲 Educativas 🔲 No presento

● Desvalorización social:

🔲 Siento que mis opiniones no son importantes para los demás.

🔲 Mi familia cree que no puedo valerme por mí mismo(a).
🔲 Otros:________________________________________________
🔲 No presento
4. ¿Participa en algún programa que beneficie al adulto mayor?

🔲 Programa de salud
🔲 Programa de rehabilitación
🔲 Programa de esparcimiento
🔲 No participo de ningún programa
🔲 Otros: ___________________________________________________
5. ¿Actualmente se encuentra trabajando?

SÍ

No

De responder sí, especifique:

Trabajo independiente: ____________

Trabajo temporal

Trabajo estable

Otro: ___________________________________________________

6. ¿Se siente satisfecho con su situación económica?

Sí

No

¿Por qué?_____________________________________________________

_____________________________________________________________

7. ¿De qué manera considera que aporta a la sociedad?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

8. ¿Qué expectativas tiene hacia el futuro?

🔲 Mejorar su calidad de vida

🔲 Aportar a la sociedad
🔲 Tener un puesto laboral estable
🔲 Otro: ___________________________________________________
9. ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?

🔲 Dar un paseo 🔲 Ver televisión 🔲 Realizar ejercicio

🔲 Llamar a un familiar o amigo
Otros: ___________________________________________________

10. Describa su estado de ánimo en los últimos días:

🔲 Triste 🔲 Alegre 🔲 Enojado 🔲 Temeroso 🔲 Otro: _________

¿Por qué?_____________________________________________________

______________________________________________________________