PAN AMERICAN CLUB CREW CHAMPIONSHIPS

PACCC 2023 FOTO

Voluntario

Nombre completo: ________________________________________________ Cédula N°_______________

Lugar de nacimiento: _______________________ Sexo: _______ Edad: ______ Estado civil: _____________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Teléfono: _______________ Celular: ________________Email: ____________________________________
Universidad: ______________________ Carrera: ____________________ Año: _____ Otro: _____________________
Tipaje de sangre: ________ Condición de Salud: _________________________________________________________
Seguro estudiantil (nombre de la compañía): ___________________________________________________

Idioma que habla:

ESPAÑOL Excelente Bueno Regular Poco
INGLÉS Excelente Bueno Regular Poco
PORTUGUÉS Excelente Bueno Regular Poco

Observaciones, habilidades o destreza: ________________________________________________________

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Fecha: _____________________________ Firma: _________________________________________

Nota: Disponibilidad desde el domingo 12 al lunes 20 de marzo de 2023. Adjuntar copia de cédula, carnet
de estudiante y póliza de seguro.

Nombre y firma autorizada: _________________________________________________________________

del Profesor responsable

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PARA USO DE LA OFICINA:

Aprobado: si ___ no ___ Entrevistado por: ______________________________ Fecha: _________________

Observaciones: ___________________________________________________________________________

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