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DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS AMBIENTALES

CÓDIGO
INTERNO
FTA-03537
02/05/2017

Aplicativo Virtual: Ficha Técnica

Ambiental

La presente Ficha Técnica Ambiental (FTA) tiene carácter de

Declaración Jurada, por lo que el Titular del proyecto y el profesional
responsable de su llenado, se acogen a la presunción de veracidad
establecida en el artículo IV del Título Preliminar y el artículo 42 de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. En caso
de comprobarse que la información consignada en el presente
instrumento no corresponda a la verdad de los hechos, tanto el Titular
del proyecto, como el profesional responsable de su llenado, serán
sujetos a las acciones administrativas o judiciales que correspondan.

Este aplicativo permite que guardes la información por secciones

y en momentos distintos, en caso no registres toda tu
información en un solo día. Solo debes anotar el número interno
que te arroja el aplicativo al guardar la sección I.

Antes de empezar, responde las siguientes preguntas:

1.- ¿El Proyecto ha iniciado

Si
obras?

2.- ¿El Proyecto es un Proyecto

Si
de Inversión Pública (PIP)?

Si ya has guardado parte de tu información en este aplicativo

y cuentas con tu código interno de FTA, marca esta casilla.

I. DATOS GENERALES (*)

1.1 Ingresa el código 1.2 Nombre del

SNIP: Proyecto:

1 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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1.3 Población
beneficiaria:

1.4 Tipo de
Administrado:

Público

1.5 Nombre del 1.6 Nombre del

Administrado: Representante Legal:

DATOS DEL PROFESIONAL

RESPONSABLE

1.7 Nombre del 1.8 DNI:

profesional
responsable:

1.9 Dirección:

1.10 N° Colegiatura: 1.11 Teléfono/Celular:

1.12 E-mail: Declaración Jurada:

(Descarga el formato
aquí)

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
1872577115_FORMATO
1 DECLARACION
JURADA 001.jpg
Es obligatorio el ingreso de correo electrónico válido para completar
el registro. Ingresa el correo electrónico y pulsa el botón "VALIDAR
CORREO"; automáticamente recibirás un codigo de verificación en
el correo ingresado, el cual deberás anotarlo en el recuadro que
aparecerá debajo del campo de correo electrónico. Debes ingresar
dicho código y solo así podrás finalizar el registro de tu información.
Nota: Revisa tu Correo No Deseado si es que visualizas que en tu
Bandeja Principal no llega el correo automático con el código de
verificación.

II. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (*)

2.1 Tipo de zona a 2.2 Región:

intervenir:
2.3 Provincia:
Rural

2 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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2.4 Distrito: 2.5 Localidad:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para

agregar la Localización)

Departamento Provincia Distrito Localidad ubigeoccpp

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS MUNANYA 1003070011
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS
MAYO

DOS DE
HUANUCO CHUQUIS
MAYO

2.6 Coordenadas del área que encierra los

componentes del proyecto (UTM - WGS 84):

Zona: Plano de ubicación

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
2067479736_PLANO
DE UBICACION - 05
LOCALIDADES.pdf

Punto: Norte:

Este: Cota:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar la Coordenada)

3 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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Punto Norte Este Cota

6 8936151.73 315307.31 3750.24

5 8936449.75 315753.30 3685.92

4 8936876.88 315169.73 3367.58

3 8936361.59 314394.61 3452.09

2 8935953.38 314332.45 3608.13

1 8935725.33 315446.20 3871.47

6 8928347.02 315229.39 3238.22

5 8928209.90 315043.95 3271.04

4 8928059.68 314543.90 3356.47

3 8928255.19 314459.29 3418.75

2 8928657.72 314904.26 3466.05

1 8928641.19 315205.20 3343.16

15 8930836.93 312095.27 3309.58

14 8930080.94 311863.56 3086.41

13 8929760.23 311918.28 3001.47

12 8929342.43 312186.36 3010.54

11 8928736.37 312797.70 3001.52

10 8928681.40 312745.06 2990.58

9 8928934.99 312495.66 2988.43

8 8929124.19 312132.19 3016.96

7 8929615.10 311750.37 2987.08

6 8929743.94 311671.02 2984.64

5 8930094.15 311567.20 2973.15

4 8930232.12 311550.89 2975.46

3 8930392.29 311599.60 2993.47

2 8930260.70 311675.28 3002.11

1 8930904.01 311991.04 3279.24

8 8936358.51 312314.74 3125.34

7 8936422.87 312165.98 3061.45

6 8936283.00 311784.64 3026.89

5 8936137.92 311788.87 3055.10

4 8935910.31 312163.54 3287.26

3 8935741.59 312736.07 3499.02

2 8935794.33 312815.47 3512.45

1 8935893.76 312851.27 3501.23

8 8933416.40 312656.08 3607.83

7 8933480.79

6 8933344.21

5 8933521.61

4 8933849.16

3 8933985.94

2 8933885.52

4 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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1 8933687.35

III. ANTECEDENTES DEL PROYECTO (*)

3.1 Descripción del sistema existente en la

localidad y/o localidades inmersas en el
proyecto:

Adjuntar Documento de
disponibilidad hídrica

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:
382245556_Disponibilidad
hidrica.pdf.pdf

IV. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

4.1 Tipo de
proyecto:(*)

Integral

4.2 Descripción de los componentes

proyectados:(*)
En caso de modificaciones de componentes, ampliaciones del

proyecto o mejoras tecnológicas deberá de procederse de

acuerdo a lo establecido en el artículo 4° del D.S.

054-2013-PCM

4.3 ¿El proyecto 4.4 Tipo de captación

cuenta con de agua: (*)
disponibilidad
Manantiales
hídrica?:(*)

Si 4.5 Fuente de agua y

cantidad - N° de
Captaciones:

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(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar la Fuente de agua)

4.6 Sistema de agua

potable:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el Sistema de Agua

Potable)

4.7 Planta de Tratamiento de Agua Potable

(PTAP)

(Max. 4MB)

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar la PTAP)

4.8 Descripción de los

componentes de la
PTAP:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el componente)

4.10 Planta de Tratamiento de agua

residual(PTAR)
No aplica en caso de UBS

Indicar cantidad de Tipo de Tratamiento:

PTAR:
Tipo de Tecnología:
0

Caudal de afluente(l/s):

Caudal de efluente Plano de la PTAR

final(l/s): (Georreferenciado)

(Max. 4MB)

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el registro)

6 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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Componente de la PTAR :

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el componente)

4.11 Calidad del efluente proyectado:

Concentración Nivel de
Parámetro UNID LMP
proyectada cumplimiento

6.5 -
pH unidad No Cumple
8.5

T° °C < 35 Cumple

Coliformes NMP/100 <

Cumple
Termotolerantes mL 10000

Demanda
Bioquímica de mg/L < 100 Cumple
Oxígeno(DBO)

Demanda
Química de mg/L
Oxígeno(DQO)

Aceites y grasas mg/L

Sólidos
suspendidos mg/L
totales

Zanjas de infiltración o Profundidad de napa

pozo de percolación: freática:

Test de percolación: 4.9 Sistema de

disposición de
(Max. 4MB) Archivo
excretas: (*)
Adjunto:
Aprobadas por el Programa
596138790_test
Nacional de Saneamiento Rural
percolacion 5
localidades.pdf Unidad básica de saneamiento de a

4.12 Tipo de 4.13 Tiempo de

disposición final de ejecución de obra del
agua residual tratada: proyecto(meses):(*)

Infiltración

Cronograma de
ejecución de obra:

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(Max. 4MB) Archivo

4.14 Manual de
Adjunto:
Operación y
2056845226_CRONOGRAMAS
Mantenimiento:(*)
EIA-SANEAMIENTO
CHUQUIS 2017.pdf (Max. 4MB) Archivo
Adjunto:
297791525_1.-
Manual de operación
y
mantenimiento.docx

4.15 Responsable de
la etapa de operación
y mantenimiento:(*)

V. CONDICIONES AMBIENTALES Y
SOCIALES DEL ENTORNO DEL PROYECTO

5.1 Características de la zona de

emplazamiento del proyecto (flora, fauna,
cuerpos de agua, etc):

Factor Ambiental: Breve descripción del

entorno:

Ev. calidad ambiental

línea base:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el Factor Ambiental)

Factor Línea
Descripción
Ambiental Base

LA CALIDAD DE AGUA QUE

ESTE SISTEMA CAPTA ES DE
AGUA, AIRE,
ALTO NIVELES DE TURBIDEZ,
SUELO,
DEBIDO A QUE SE TRATA DE
FLORA,
UNA CAPTACIÓN DE
FAUNA,
QUEBRADA QUE NO CUENTA
PAISAJE
CON UN SISTEMA DE
TRATAMIENTO DEL AGUA.

Adjuntar Plano de Área

de Influencia
Ambiental:

(Max. 4MB) Archivo

Adjunto:

8 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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258694099_PLANO
DE UBICACION - 05
LOCALIDADES.pdf

PARTICIPACIÓN CIUDADANA (en caso que el

proyecto cuente con una PTAR):

5.2 Describir el resultado de la Consulta

Ciudadana (si corresponde)

Talleres, Actas, etc:

(Max. 4MB)

VI. IDENTIFICACIÓN DE IMPACTOS

AMBIENTALES (*)

6.1 Descripción de los impactos ambientales,

durante las etapas de ejecución de obra,
O&M, cierre y abandono:

Etapa del Proyecto: Denominación del

impacto:

Medio al que afecta:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el Impacto Ambiental)

Etapa del Denominación del Medio al

Proyecto

EJECUCION DE EMISIÓN DE MATERIAL

OBRA PARTICULADO

EJECUCION DE
DERRAMES
OBRA

EJECUCION DE
COMPACTACIÓN
OBRA

VII. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y DE

CONTROL (etapa de ejecución de obra,
O&M, cierre y abandono) (*)

Etapa del Proyecto: Denominación del

impacto:

9 de 13 02/05/2017 10:58 p.m.

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Medio al que afecta: Tipo de medida:

Medida propuesta: Responsable de la

implementación:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar la Medida)

Medio Responsable de
Denominación Tipo de Medida
Etapa al que la
del Impacto medida propuesta
afecta implementación

AGUAS
EJECUCIÓN SERVIDAS SE ESPECIALISTA
CONTAMINACION AGUA INMEDIATO
DE OBRA DERIVARAN A AMBIENTAL
SILOS

EJECUCIÓN ESPECIALISTA
DESBROCE FLORA PROGRAMADO REFORESTACION
DE OBRA

ROCIADO DE
PARTICULAS
EJECUCIÓN SUELOS Y
SOLIDAS EN AIRE INMEDIATA
DE OBRA AGREGADOS
SUSPENSION
CON AGUA

EJECUCIÓN RESTAURRA
DERRAMES SUELO INMEDIATA
DE OBRA AREA AFECTADA

VIII. PROGRAMA DE MANEJO DE

RESIDUOS SÓLIDOS (*)

Etapa del Proyecto: Tipo de residuo:

Cantidad (m3): Tipo de

Almacenamiento:

Disposición final: Responsable de la

implementación:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el registro)

Responsable de
Etapa del Tipo de Tipo de Disposición
Cantidad la
Proyecto residuo Almacenamiento Final
implementación

EJECUCION ESPECIALISTA
MADERA 5 EN RETAZOS DONACION
DE OBRA

EJECUCION
ACERO 1 EN RETAZOS DONACION
DE OBRA

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RETAZOS
EJECUCION
DE 1 EN RETAZOS DONACION
DE OBRA
ACERO

Total: 7

* El Titular deberá de presentar la Declaración

Anual del Manejo de Residuos Sólidos de las
actividades de la Construcción y Demolición, a
través del Aplicativo virtual ubicado en la
dirección web: http://nike.vivienda.gob.pe
/SICA/modulos/rrss.aspx, según lo establece
en la R.M. N° 220-2015-VIVIENDA

IX. PROGRAMA DE MONITOREO

AMBIENTAL (en caso que el proyecto
cuente con una PTAR)

Etapa del Proyecto: Factor Ambiental:

Parámetros de Estación de Monitoreo

monitoreo: (UTM):

Frecuencia de Norma Aplicable:

Monitoreo:
Responsable de la
implementación:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el registro)

Plano de ubicación de
las estaciones de
monitoreo
georreferenciado:

(Max. 4MB)

X. PLANES Y CRONOGRAMAS DEL

PROYECTO

PLAN DE CONTINGENCIAS (en caso el

proyecto cuente con una PTAR)

Actividad: Responsabilidad:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el registro)

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PLAN DE CIERRE O ABANDONO DE LA

ETAPA DE EJECUCIÓN DE OBRA

Actividad: Responsabilidad:

(Pulsa el botón "AGREGAR" para agregar el registro)

Actividades

EQUIPOS CONTRA
INCENDIOS

CAPACITACIÓN DEL
PERSONAL

CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEDIDAS

Cronograma de Presupuesto de
implementación: implementación:

(Max. 4MB) Archivo (Max. 4MB) Archivo

Adjunto: Adjunto:
1870324070_CRONOGRAMAS
1869360670_PRESUPUESTO
EIA-SANEAMIENTO IMPLEMENTACION
CHUQUIS 2017.pdf EIA CHUQUIS.pdf

CRONOGRAMA DE ELABORACIÓN DE
REPORTE DE CUMPLIMIENTO DE
COMPROMISOS AMBIENTALES

Frecuencia de Frecuencia de
elaboración de los elaboración de los
reportes etapa de reportes etapa de
ejecución de obra operación y
mantenimiento

* El Titular tendrá un plazo de quince(15) dís

calendario, finalizado el período de
elaboración del reporte de la etapa de
ejecución de obra, para la presentación de
este ante la DGAA, el cual se realizará de
manera virtual a través del aplicativo virtual

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