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AC?ADE DE.r.UNCIÓN
FECHA/HORA DE FALLECIMIEI{IO 14 DE JUNIO DA 2021 I I2:t5 hrs.

LOCALIDAI) ., 'PIURA / PIURA

/ CA§TILLA (t9 0l 03 000)

LUGAR DE OCURRENCIA ESTABLECIM DE SALUD HOSPITAL III JOSE CAYDTANO HEREDIA

DATOS FALLECIDO
Pronombres LUIS ALBERTO
PrimerApellido JUAREZ
§egundo Apelüdo VILCHERREZ
Docu¡nen üo de Iilentlil¿d DNI/LE 03887890

Edad 54 AÑOS

Nacionalidad PERUANA

Lugar de Naelmlento PIURA / TALARA / pARrñA§ (r9 07 01 000)

Padre

Madre

TECEADEREGI§TRO I6 DE JUNIO DE 2O2I

OrICINAREGI§TRAIJ 0R VIR'I'UAL - ltl!¡il[C
REGI§INADORCTyIL CORONADO CARBAJAI, ERII(.\ LOLA
D]\II 09940583

OB§ERYACIOIIES RIi§OLUCf OT CERE:ICIAI, NO Ol)O(lOI-202IiGC/RT:NIEC

Fimado digitalmente peí

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2000566544

CERT¡FICAEO BE DEFTJSüT§ÓN GE:hüERAL

certifica: ER ATE I)IDO AL rlfFt-N.t o
1.1 Condición de ldentificación: PER SONA IDE}trTIFICAD¡\
1.2 Doeumento deidentidad: DNT/LE 03887890
,

1.3 Prenombres: LUIS ALBERTO

1.4 PrimerApettido: ruAREZ
1.5 §egundo Apellido: VILCHERREZ
1.6 Sexo: MASCULINO 1.7 Edad: 54 AñOS Aprox. 1.8 Nacionalidad: PERUANA

2.2Ha¡a: 12:15:00
2.3 Sitio de ocu¡rencia: ESTABLECIMIENTO DE SA_LUD - HOSPI:I'AL III JOSE CAYETANO
TNDEPENDENCTA sN - AMERTCA / psnu ¡ uüiir ¡ ñrune
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HEREDIA . AV.
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C¿§iliir-*" ' t

2.4 Causa básica del falleclmlento: }IIPERTENSION ARTERIAL

i 3.pATos pEL pERSoNAL pE I-l sALUp ouE cERTrFrcA lo pEFUm¡¡ ----l

3.1 Documento de ldentidad: DNttt-E 40A24546
3,2 Prenombres: MARTINFERNANDO
3.3 Prlmer Apellido: GOIJRO
3.4 Segundo Apellido: URBINA
3.5 N' de registro del colegio profesional: 04r 980 3.6 Profeslón: MEDICT)
3.7 §ltlo y fecha de certiflcación: HOSPITAL III JOSE CAYETANO HEREDIA - 14 DE JUNIO DB 2021

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P.1¡,4 trL INIEtr.ESADO

llroRME ÉSTADÍST|CO pE DEFU GETERA¡-

4.IDENT¡FIeACÉN DEL F
4.1 Nombres y Apellidos: LUIS ALBERTO, JUAREZ VILCTmRREZ
4.2 Grupo étnico: MESTIZO
4.3 Documento de identidadl DNI/LE 03887890
4.4 §exo: MASCULINO 4.5 Edad:

ESTAB.-LECIMIEI.ITO DE S4!!ID.- HO§PITAI ItrJOSE CAYETANO IIEREDIA- AV

INDEPENDENCIA SA{.-AMERICA / PERÚ/PII]RA-/PITIRATÓ;§rIñA ""''
5.2 Fecha: t4tü6D02r 5.3 Hora: l2:15:00
6. DATOS DE LA LA
6.1 Documento de identidad: DNIILE 4002454ó
6.2 Nombres y Apellidos: MARTIN FERN,TNDO, COURO URBINA
6.3 N' de registro del colegio profesional; 041980 6"4 Profesién:
6.5 El que certifica declara: IIABER ATENDIDO AI DIFUNTO

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fir:ora del pr ofesional
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ililuffitu[ffiriil REPUBticA EELSEHU !N E[

PAR EL INTERESADO

I z. cnus¡ oe m oerur,rc¡ónl- EL ESTABLECIMIEMTO DE SALUD

T.l Enfermeda¿ o
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. CIE.X (a): - MUERTE CEREBRAI PoR HIPERTm{SIoN ENDoCRANEANA
7.2 Gausas Antecedentes: Estados morbos-os, que produ¡eron ta causa consignada arriba,
mencionándose en úlitmo lugar la causa b¡isíój lntervalo
- CIE-X (b): - INFARTo CEREBRAL y cEREBELoSo ExTENso
- CIE.X (c); - CARDIOPATIA CORoNARIA CRONLCA
- CIE-X (d): -HIPERTENSLoNARTERIAI
7.3 Se realizó necropsia NO SE REAIJZó¡tpCROpSn

INSTRUCCIONES GENERALES
I. El responsable de la certificación de la Defi¡ncié¡ debe¡á verificar los datos de la sección IDENTIFICACIó¡¡
docrrmerrtos de idendficación oficiales o documerros probatorios.
opr DIFUNTO con

ltjg§fg,-"-! lesponsable de l¡ Certificación de la Defirrytóq debgrií ragistrar sus daros do idenrificación eu las secciones denominadas
DAros DEL PRoFEsIoNAr. QUE CERTITICA LA DEFUN¿ióñ,;"'i"i"";;d;ü;;á;9¡15-is¡[|fi-rñ,fpilEs'idñ DACTTLAR (ínüce
derecho) en los recuadros iurpresis para ello.
EN CI
CASO dE MUERTE VTOLENTA O CAUSA EXTERNA O MUERTE DE
MUJERES ASOCIADA A GESTACIÓN, PARTO Y
PUEPEzuo, debe registrarse en el paso 2 FALLECIMIEN"Tó: DÁ1os-»-el rALiecMIENTo ¿ir,irt"Áu--
4. Está terminantcmente.prohibido q}e el responsable ile la Certifi.cación de la Defuncióa certifique Ia defunción
de los familiares directos o
personas que estén bajo su dependencia.

PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BASICA DE MUERTE