Habitos éRealiza habitualmente actividad fisica o deportes? Os! ONO En caso de respuesta afirmativa mencione cuales... 2Dias y horas por semana? z 20bmo es la actividad que realiza? URecreativa CiFederada ChA\t rendimiento (2) éFuma cigarrillos? OS! ONO {Cuantos por dit {Toma alguna medicacién en forma habitual? OS! LINO En caso de respuesta afirmativa mencione cuéilles .. Antecedentes familiares (hermanos, padres, abuelos) 2Algin familiar ha muerto en forma prematura (menor a 50 anos)? Osi ONO cAlgan miembro de su familia padece de arritmias, sindrome de QT largo, hipertrofia cai Marfan u otro? Os! ONO En caso de respuesta afirmativa mencione cual/les {Algon miembro de su familia suo un accidente cerebrovascular (ACV)? CIS! INO LAlgin miembro de su familia sufre de tension arterial alta (HTA)? Os! ONO zAlgin miembro de su familia sufte de diabetes? Os! CINO cAlgin miembro de su familia presenta dislipemia (3)? Qs! QINO 2Otra enfermedad? Os! LINO En caso de respuesta afirmativa mencione cualfles. faca, sindrome de ir informaci6n: otorgo permiso para que los resultedos de la evaluacién médica se transmitan a los dirigentes de ta institucién donde me desenvuelvo o represento como deportista Lugar y fecha Firma del representante legal, aclaracién y DNI (1) FACTOR DE RIESGO: circunstancia o situacion que aumenta las posbilidades de dao. Valor preventive. (2) DEPORTE FEDERADO: cartcpacion en programas de entrenamiento deporivo con cranagramas dle competenca local 0 provincial que no superen ias custo sesiones de entrenamiento semana, con objeves de rendimiontofisico y deportve, / DEPORTE DE ALTO RENDIMIENTO. partcipaciin en cronogramas de competencia nacional o inteenacional,o ble de competencia locals, que superen las 4 ‘ssiones semanales de entrenamicrto planiicado, con abjovos de desarellofisico de capacidades concicionads a mediano o largo plazo, (9) DISLIPEMIA: ateractn en los nveles normales de lipids plasmétions (tundamentalmente colestro y tiglicsridos), ‘Ay Pellegrini 1705, S2000BUE Rosario, Santa Fe, Argentina. Telfax (54-341) 482-2005 / 482-3479, Correo electrénio: info®@colmedicosantae2 org ar htipiwunw.colmedicosanafe? org at