COLEGIO DE MEDICOS De la Provincia de Santa Fe, Segunda Circunscripcién Cuestionario de Salud El siguiente formulario debe ser completado por el deportsta 0 representante legal (padke o tutor) en menores de 18 af. DATOS PERSONALES Apellido y nombres Edad ...... Sexo ... Domicilio . Fecha de nacimiento --sssne Localidad Obra social . i En caso de urgencia comunicarse con .. Direccién...... .» Teléfonos Grupo Sanguineo ...... Factor RH... gAlergia a medicamentos? Mencione cudilles .. ANTECEDENTES PERSONALES: éTiene problemas cardfacos? Os! ONO Le han dicho que tiene un sopio cardiaco? Qs ONO éHa tenido una afeccién cardiaca o lo derivaron a un cardiélogo por alguna razon? Osi ONO ETiene 0 ha tenido dolor en el pecho o presién? (1) si CINO gTiene asma? Qs! ONO zSuele sentirse cansado con facilidad, fatigado o debe detener el ejercicio? (1) Qs! GINO En caso de respuesta afirmativa: Hace tiempo OIEn el ditimo tiempo CiDurante la practica de actividad fisioa éHa tenido presion alta alguna vez? Qs|_ ONO En caso de respuesta afirmativa: DHace tiempo OIEn el titimo tiempo ODurante la préctica de actividad fisica éHa tenido 0 tiene con el ejercicio palpitaciones, nauseas o desmayos? Osi ONO eToma medicamentos, esteroides, anabélicos u otros? QS! ONO En caso de respuesta afirmativa mencione cual/ies eTiene alguna enfermedad neurol6gica? OSI. ONO ETiene otro factor de riesgo (1) cardiovascular como el colesterol alto, diabetes, obesidad, estrés, tabaquismo osedentarismo? Csi CINO En caso de respuesta afirmativa mencione CuaIMES nm a 3 eTiene problemas articulares, 6seos, dolencias, lesiones previas en huesos o articulaciones? Is! INO En caso de respuesta afirmativa mencione cuales Spreads oa eExiste algiin otro problema o enfermedad no mencionada aqui que debiera confianos? Os! ONO En caso de respuesta afirmativa mencione cuales... ‘Aw Pellegrin 1705, S2000BUE Rosario, Santa Fe, Argentina, TeVfax (54-341) 482-2906 / 482-3479 Correo electronica: info@eolmecicosantafe2.org.r/hitp:vriw.colmedioosantafe2 org ar