05 de septiembre de 2016.

Señores
BANESCO, S.A.
Gerencia de Medios de Pago
E. S. M. -

El suscrito,      , de nacionalidad xxxxxxxxcon cédula de identidad personal N°. ,

pasaporte No. , actuando en mi propio nombre y representación, libre y
voluntariamente, por este medio manifiesto mi decisión de no adquirir o renunciar
a el seguro de fraude propuesto por el Banco para mi Tarjeta de Crédito / Débito
Banesco identificada con el Nº emitida a mi favor.

En atención a lo manifestado, exonero irrevocablemente a BANESCO, S.A. de

toda obligación y responsabilidad por cualquier consumo producto de cargos
fraudulentos realizados con mi tarjeta de crédito / débito, así como libero a
BANESCO, S.A. y a su personal, directivos, dignatarios y accionistas, de toda
responsabilidad civil, penal y / o administrativa, en la República de Panamá y en
cualquier otra Jurisdicción, si en atención a lo manifestado, se producen o derivan
hechos en mi perjuicio, relacionados entre otros, pero sin limitarse a fraude,
estafa, suplantación de identidad, falsedad, delitos financieros, delitos contra la
seguridad jurídica de los medios electrónicos y delitos contra la fe pública.

Atentamente,

Firma: ____________________________________
 
Cédula / Pasaporte No. :______________________

PAN-183-VER.01-01-SEP-09