AUTORIZACION PARTICIPACION DEL SEMINARIO DE CASO {ff soe pang |e ICONSULTORIO ADULTOS Y MENOR DE EDAD DE PSICOLOGIA a wnrewae Yo Quol Greens identificado con C.C _ nimero KUASETS AL _de_Beg oe y (en caso de menores de edad ) en calidad de representante legal del menor Tanita Ansmendi _identificado con RC ( ) TI (%) némero 4034513148 Autorizo que mi caso sea presentado a otros profesionales y estudiantes en formacién de la Facultad de Psicologia de la Universidad El Bosque, con el objetivo de orientar la atencién ofrecida buscando brindar el mejor tratamiento y que por lo tanto, mi situacién personal sea discutida; para llevar a cabo lo anterior se asegura que mis datos personales serén mantenidos bajo confidencialidad o serdn modificados con el fin de salvaguardar mi identidad. Se me ha informado que esta consulta se Ilevard a cabo el dia 2 del mes 03_ del afio 2928, Ta cual cuenta con mi autorizacién expresa que serd registrada en la Historia Clinica, siendo esta realizada por: Fecha een 90/203 __ (rare Ween. > Firma Psicdlogo(ay en ion Firma Usuario : Tima y ‘Nombre: 1e7e? . sgrado_/_Posgrado__ te C.C. NBATAASH TP. No Firma y sello docente supervisor TR (er Tncy Comuelo Marines —~ E Tali Caribalo ~ Coorinadon (0) Tevisado y Ruri po om Powered by (@ CamScannerw v AUTORIZACION - PARTICIPACION DEL SEMINARIO DE CASO eeesrekts ADULTOS Y MENOR DE EDAD DE PSICOLOGIA 101018 |e Yo _ Juanita. Assmendi identificado con C.C__niimero ______ ¥ (en caso de menores de edad ) en calidad de representante legal fier menor Suanite Kastendi __identificado con RC ( ) TI (x) mimero #034512 14@ Autorizo que mi caso sea presentado a otros profesionales y estudiantes en formacién de la Facultad de Psicologia de la Universidad El Bosque, con el objetivo de orientar la atencién ofrecida buscando brindar el mejor tratamiento y que por lo tanto, mi situacién personal sea discutida; para llevar a cabo lo anterior se asegura que mis datos personales serén mantenidos bajo confidencialidad o serdn modificados con el fin de salvaguardar mi identidad. Se me ha informado que esta consulta se Ilevard a cabo el dia 2 del mes o3_del afio2033, la cual cuenta con mi autoy ion expresa que sera registrada en la Historia Clinica, siendo esta raze por NORSSO ECHO Fecha Telxeoa Q0 903% __ __ we Firma Usuario Nombre: Pregrado_y“__ Posgrado__ C.C. \oMARIA TP. No Firma y sello docente supervisor TP. Rat “Waa Call ~ Coordinator (@) | Revindo y Avoid par Tc as Elaborndo por Pagina 1 de 1 Powered by (@ CamScanner