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MUESTRAS
LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA Fecha vigencia:

DATOS GENERALES DEL PACIENTE Y LA MUESTRA

Nombre y apellidos del paciente: ARIAS QUISHPE MARISA MARIBEL

Nombre del médico que solicita el estudio: FROMENT BLUM MELISSA

Historia clínica: 818004

Orden (es)AS400: 08449656
Tipos de muestras:
Orina X Heces  Exudado faríngeo  Hisopado  RECTAL_________
Esputo  Aspirado traqueal  Asp. Bronquial  BAL 
Tejido*  _________________________________________________________________________
Hueso* __________________________________________________________________________
Secreciones:
Sec. Ótica  Sec. Ocular  Sec. Vaginal  Sec. Nasal  Sec. Uretral  Otras* __________________________

Hemocultivos: Aerobio Anaerobio Pediátrico  Hongos  /Sitio de Punción: Periférico  Catéter

Hemocultivo x1  Hemocultivo x2  Hemocultivo x3

Absceso* ____________________ Punta de catéter  _________________ Escaras  ______________________

Escamas* ________________ Herida quirúrgica* _________________________ Biopsia* _____________________

Líquidos Biológicos : LCR Líquido Pleural  Líquido Ascítico  Líquido Peritoneal  Líquido Pericárdico 

Otras muestras* _ ____ ______________________________________________________

Procedencia del área (marque con una cruz lo que corresponda)
1) UCI  2) C. General  3) UCIN  4)Ginecología X 5) C. Plástica 
6)Pediatría  7) Nefrología  8) Hemodiálisis  9) Urología  10) Neumología 
11) Med. Interna

Otras áreas:

Trastornos inmunológicos y otros (marque con una cruz lo que corresponda)

VIH/SIDA  Diabetes  Cáncer  Trasplantes  (especificar)____________________________________
Otros (especificar) _________________________________________________________________
Diagnóstico:
Tratamiento Antimicrobiano: ____ Fecha de inicio: ____________ Fecha de Finalización: _____________
Antibióticos administrados:__________________________________________________________________

DATOS GENERALES DEL LABORATORIO

Nombre del Responsable que toma la muestra:

Nombre del Responsable que transporta la muestra:

Nombre del Responsable de la recepción de muestra:

Alcance del laboratorio: Bacteriología Micología

ESTUDIO SOLICITADO
Examen directo Cultivo
Examen en fresco X Bacteriano 
Tinción de Gram X Micológico 
Examen KOH X
Tinta china 

*Fecha : 01/11/ 2022

* : Especificar el tipo de muestra

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