Pautas de NCCN Versión 1.2023 Cáncer de Vejiga: Presentación Clínica y Evaluación

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Pautas de NCCN Versión 1.2023

Cáncer de vejiga
mujer, yfemeninose utilizará para ser consistente con las fuentes caracterización anatómica de la lesión y posible delimitación de la sospecha de profundidad
citadas. de invasión. El estudio adicional para todos los pacientes debe incluir la consideración de la
citología de la orina, si aún no se ha analizado, y la evaluación de las vías superiores con una
Los detalles completos del desarrollo y la actualización de las pautas de urografía por TC o RM; una ecografía o TC renal sin contraste con ureteropielografía
NCCN están disponibles enwww.NCCN.org . retrógrada; una ureteroscopia; o una combinación de técnicas. La urografía por tomografía
computarizada es generalmente el método preferido para obtener imágenes del tracto
Presentación clínica y evaluación
superior en pacientes que pueden recibir agentes de contraste intravenosos de manera
El síntoma de presentación más común en pacientes con cáncer de vejiga es la segura.
hematuria microscópica o macroscópica, aunque también se puede desarrollar
polaquiuria debido a irritación oa una capacidad vesical reducida. Con menos Se realiza TURBT con un examen bimanual bajo anestesia (EUA) para resecar el tumor
frecuencia, el síntoma de presentación es una infección del tracto urinario. La visible y tomar muestras de músculo dentro del área del tumor para evaluar la invasión.
obstrucción del tracto superior o el dolor pueden ocurrir en pacientes con una lesión En un caso en el que el tumor claramente no sea invasivo (p. ej., múltiples tumores
más avanzada. Los pacientes que presenten estos síntomas deben ser evaluados con papilares pequeños), la EUA no sería necesaria. El objetivo de la TURBT es identificar
una cistoscopia en el consultorio para determinar si existe una lesión. Se puede usar correctamente el estadio clínico y el grado de la enfermedad mientras se reseca por
una cistoscopia mejorada si está disponible. Si se documenta una lesión, se debe completo todo el tumor visible. Por lo tanto, una muestra adecuada que incluya el
programar al paciente para una resección transuretral del tumor vesical (TURBT) para músculo de la vejiga (es decir, muscularis propria) preferentemente debe obtenerse en
confirmar el diagnóstico y determinar la extensión de la enfermedad dentro de la la muestra de resección, sobre todo en la enfermedad de alto grado. Un pequeño
vejiga. La citología de orina también se puede obtener en el momento de la cistoscopia. fragmento de tumor con pocas fibras musculares es inadecuado para evaluar la
Dado que fumar es un factor de riesgo importante para el cáncer de vejiga,10Se profundidad de la invasión y orientar las recomendaciones de tratamiento. Cuando se
recomienda la detección del tabaquismo y el inicio del tratamiento para dejar de fumar, nota una gran lesión papilar, puede ser necesaria más de una sesión para resecar
si corresponde, durante la evaluación inicial (verPautas de NCCN para dejar de fumar ). completamente el tumor. Con carcinoma in situ (CIS), se pueden realizar biopsias de
sitios adyacentes al tumor y múltiples biopsias aleatorias para evaluar un cambio de
campo. Se recomienda una dosis única de gemcitabina o mitomicina intravesical (ambas
La evidencia ha sugerido que el cáncer de vejiga tiene un componente hereditario de categoría 1, aunque se prefiere la gemcitabina debido a su mejor tolerabilidad y
sustancial, incluida una alta prevalencia del síndrome de Lynch en pacientes con menor costo) dentro de las 24 horas posteriores a la TURBT si se sospecha una
carcinoma urotelial.8,11Por lo tanto, se recomienda tomar una historia familiar enfermedad no invasiva del músculo (verterapia intravesical). Los datos existentes
completa para todos los pacientes con cáncer de vejiga y considerar la evaluación respaldan este enfoque en gran medida para la enfermedad de bajo grado y bajo
del síndrome de Lynch para aquellos que están en alto riesgo (verPautas de NCCN volumen.12-14
para la evaluación genética/familiar de alto riesgo: colorrectal para más
información).
El mapeo o las biopsias aleatorias de urotelio de apariencia normal rara vez arrojan resultados positivos y
Se recomienda una tomografía computarizada o una resonancia magnética del abdomen y la pelvis
carecen de sensibilidad para el CIS, especialmente para pacientes de bajo riesgo.
antes de la TURBT, siempre que sea logísticamente factible, para permitir una mejor
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Cáncer de vejiga
tumores15-18Además, estas biopsias a menudo causan daño adicional a la vejiga sin friables y tienen una alta propensión al sangrado. Su historia natural se caracteriza por
beneficio para el paciente. Por lo tanto, las biopsias de mapeo de urotelio de una tendencia a la recurrencia en la vejiga, y estas recurrencias pueden estar en el
apariencia normal no se recomiendan para la mayoría de los pacientes. mismo estadio que el tumor inicial o en un estadio más avanzado. Si bien el sistema de
estadificación del AJCC no lo respalda completamente, existen datos que respaldan que
La citología urinaria positiva puede indicar un tumor urotelial en cualquier parte la subestadificación pT1 puede tener valor pronóstico, con una invasión microscópica o
del tracto urinario. En presencia de una citología positiva y una cistoscopia focal en la lámina propia que muestra mejores resultados que una enfermedad pT1
normal, se deben evaluar las vías superiores y la próstata (uretra prostática) en los
más extensa.22-24
hombres y se puede considerar la ureteroscopia.
Si es factible, la subestadificación de pT1 puede ser útil para el pronóstico, aunque
actualmente no se utiliza ampliamente y se basa en una revisión patológica especializada,
La investigación clínica de la muestra obtenida por TURBT o biopsia es un paso
que puede no estar disponible en todos los centros.
importante en el diagnóstico y posterior manejo del cáncer de vejiga. El
modificador "c" antes de la etapa se refiere a la estadificación clínica basada en Los tumores papilares confinados a la mucosa o submucosa generalmente se tratan
EUA bimanual, cirugía endoscópica (biopsia o TURBT) y estudios de imágenes. Un endoscópicamente con resección completa. La progresión a una etapa más avanzada
modificador "p" se referiría a la estadificación patológica basada en cistectomía y puede provocar síntomas locales o, con menos frecuencia, síntomas relacionados con
disección de ganglios linfáticos. la enfermedad metastásica. Se estima que entre el 31 % y el 78 % de los pacientes con
un tumor confinado a la mucosa o submucosa experimentarán una recurrencia o una
Patología y Estadificación
nueva aparición de carcinoma urotelial dentro de los 5 años.25Estas probabilidades de
El sistema de estadificación más utilizado es el sistema de estadificación de tumor, recurrencia varían en función de la etapa inicial y el grado, el tamaño y la multiplicidad.
ganglio y metástasis (TNM) del AJCC.19(verPuesta en escenaen el algoritmo). Las Refinar estas estimaciones para pacientes individuales es un área de investigación
pautas de NCCN®para el cáncer de vejiga divide las recomendaciones de activa.
tratamiento para el carcinoma urotelial de vejiga según la enfermedad que no
invade los músculos (Ta, T1 y Tis) y la enfermedad que invade los músculos La enfermedad muscular invasiva (T2) se define por la extensión maligna al músculo
(enfermedad ≥T2). El manejo del cáncer de vejiga se basa en los hallazgos de la detrusor, mientras que la afectación del tejido perivesical define la enfermedad T3. La
biopsia y las muestras de TURBT, con atención a la histología, el grado y la invasión extravesical de los órganos circundantes (es decir, el estroma prostático, las
profundidad de la invasión. Estos factores se utilizan para estimar la probabilidad vesículas seminales, el útero, la vagina, la pared pélvica, la pared abdominal) delinea la
de recurrencia y progresión a una etapa más avanzada. La función de la vejiga del enfermedad T4. La profundidad de la invasión es el determinante más importante del
paciente, las comorbilidades y la esperanza de vida también son consideraciones pronóstico y el tratamiento del cáncer de vejiga localizado.
importantes.
Aproximadamente el 75 % de los casos recién detectados son enfermedades que no invaden el 8elLa edición del Manual de estadificación del AJCC incluye cambios en la
los músculos: tumores papilares exofíticos confinados en gran medida a la mucosa (Ta) (70 estadificación del carcinoma de vejiga urinaria, incluida la subdivisión de la enfermedad
%–75 %) o, con menos frecuencia, a la lámina propia (T1) (20 %–25 %). ) o lesiones planas de en estadios III y IV (estadio III en estadio IIIA y estadio IIIB; estadio IV en estadio IVA y
alto grado (CIS, 5%–10%).20,21Estos tumores tienden a ser estadio IVB).19Cabe destacar que el nuevo sistema de estadificación agrupa
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Cáncer de vejiga
T1–T4a, N1 dentro del estadio IIIA y T1–T4a, N2–3 dentro del estadio IIIB; N1-3 se Varios estudios clínicos prospectivos han evaluado BLC junto con WLC y
agrupó previamente dentro del estadio IV, independientemente del estadio T.19,26Las encontraron tasas de detección más altas de lesiones no musculares invasivas
Pautas de NCCN para el cáncer de vejiga se actualizaron para reflejar las opciones de con BLC.27-32En particular, CIS, que WLC suele pasar por alto, se detectó a un ritmo
tratamiento apropiadas basadas en este nuevo sistema de estadificación (ver más alto. Un metanálisis de BLC TURBT en NMIBC incluyó 12 ensayos controlados
Tratamiento de tumores en estadio II y IIIA,Tratamiento de tumores en estadio IIIB, y aleatorios con un total de 2258 pacientes.33Se observó una menor tasa de
Tratamiento de tumores en estadio IVA). recurrencia (respuesta global [OR], 0,5;pag <.00001) con un retraso en el tiempo
hasta la primera recurrencia de 7,39 semanas (pag <.0001). La supervivencia sin
Cistoscopia mejorada recurrencia mejoró al cabo de 1 año (hazard ratio [HR], 0,69;pag <.00001) y a los 2
La cistoscopia con luz blanca (WLC) es el estándar actual en la evaluación y años (HR, 0,65;
estadificación del cáncer de vejiga. Si bien WLC tiene una alta sensibilidad para detectar PAG =.0004). Sin embargo, no se observó una reducción significativa en la tasa de
lesiones papilares, la técnica tiene una capacidad limitada para distinguir lesiones progresión a cáncer de vejiga con invasión muscular (OR, 0,85;PAG =.39).
planas y no papilares de lesiones inflamatorias, lo que reduce la precisión de la
estadificación del tumor. Además, las lesiones pequeñas o multifocales son más difíciles En un metanálisis de Burger et al,341345 pacientes con enfermedad Ta, T1 o CIS
de detectar con WLC. Están disponibles varias técnicas propuestas para mejorar las mostraron una mejor detección de tumores de vejiga y una reducción en la
imágenes e incluyen la cistoscopia con luz azul (BLC) y la formación de imágenes de recurrencia.34En comparación con WLC, BLC detectó más tumores Ta (14,7 %;pag <.
banda estrecha (NBI). Ambos métodos informan una mejor puesta en escena cuando se 001; OR, 4.898; IC 95%, 1,937-12,390) y lesiones del CIS (40,8%;pag <.001; O, 12.372;
usan junto con WLC y experiencia; sin embargo, los datos aún son limitados para ambos IC 95%, 6,343-0,924). Es importante señalar que en el 24,9 % de los pacientes se
métodos y WLC sigue siendo el pilar de la estadificación del cáncer de vejiga. detectó al menos un tumor Ta/T1 adicional (pag <.001), y se observó una mejor
detección tanto en primaria (20,7%; pag <.001) y enfermedad recurrente (27,7%;
pag <.001). Otra revisión de la literatura incluyó 26 estudios con 5-ALA, 15 estudios
Cistoscopia de luz azul con HAL y dos estudios que utilizaron ambas metodologías. Los resultados de esta
BLC es una técnica que identifica células malignas a través de la absorción del fármaco revisión también respaldan una mayor detección y una recurrencia reducida, pero
fotosensibilizante en el citoplasma urotelial donde ingresa a la ruta de biosíntesis del no una reducción en la progresión de la enfermedad.35
hemo. En las células normales, el fotosensibilizador se excreta; sin embargo, las
anormalidades enzimáticas en las células malignas dan como resultado la formación de
porfirinas fotoactivas que permanecen en la célula y emiten fluorescencia con una Aunque la mayoría de los estudios no han encontrado una reducción significativa en la
emisión roja en presencia de luz azul. Estudios anteriores usaron el fotosensibilizador progresión de la enfermedad, un análisis reciente informó una tendencia hacia una
ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), aunque los estudios más recientes usan solo el tasa más baja con el uso de BLC en comparación con WLC (12,2 % frente a 17,6 %,
fotosensibilizador hexil-aminolevulinato (HAL) aprobado por la Administración de respectivamente; PAG =.085) con un mayor tiempo de progresión (PAG =.05).36Aunque
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). BLC ha demostrado una detección mejorada y una recurrencia reducida, el valor de
esta técnica para reducir la progresión de la enfermedad sigue estando menos
establecido. Por lo tanto, BLC puede tener la mayor ventaja en
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Cáncer de vejiga
detectar tumores difíciles de visualizar (p. ej., tumores CIS) que WLC puede pasar no pudo determinar si hubo una ventaja a largo plazo de NBI, medida
por alto pero tiene una aplicabilidad más limitada en el control de enfermedades. por una reducción en la recurrencia o progresión.
Otros impedimentos para BLC incluyen la necesidad de experiencia y equipo
Un ensayo prospectivo aleatorizado siguió a los pacientes durante 1 año después de la
apropiados para usar esta nueva tecnología. También se atribuyen altos falsos
resección transuretral (TUR) guiada por NBI o WLC para evaluar la recurrencia. NBI tuvo una
positivos a este método y pueden aumentar en pacientes que han tenido una
tasa de recurrencia de 1 año reducida (32,9 %; 25 de 76 pacientes) en comparación con WLC
TURBT reciente o una instilación de bacilo Calmette-Guérin (BCG), o que tienen
(32,9 % frente a 51,4 %, respectivamente; OR, 0,62).42
inflamación.35Las limitaciones de BLC requieren una aplicación juiciosa de esta
Sin embargo, el pequeño número de pacientes en este estudio es limitante. Un ensayo
herramienta de diagnóstico adicional.
controlado aleatorizado, multicéntrico, internacional más grande comparó las tasas de
Imágenes de banda estrecha recurrencia de 1 año en 965 pacientes que recibieron RTU guiada por NBI o WLC para el
NBI utiliza dos bandas estrechas de luz a 415 nanómetros y 540 nanómetros que son tratamiento de TVNMI. Este estudio encontró que, si bien las tasas de recurrencia fueron
absorbidas por la hemoglobina. La longitud de onda más corta proporciona el análisis similares entre los dos grupos en la población del estudio en general, la RTU guiada por NBI
de la mucosa y la longitud de onda más larga permite la evaluación de los vasos redujo significativamente la probabilidad de recurrencia de la enfermedad al año en
sanguíneos submucosos más profundos. Los estudios sugieren que hay un aumento pacientes de bajo riesgo (5,6 % para NBI frente a 27,3 % para WLC;PAG= .002).43Estos
en la detección de tumores de vejiga en comparación con WLC, aunque la tasa de resultados están respaldados por revisiones sistemáticas y metanálisis que también han
falsos positivos es mayor.37-41 mostrado tasas de recurrencia reducidas después de la RTU guiada por NBI en comparación
con la guiada por WLC.
Una revisión sistemática y un metanálisis que incluyeron siete estudios
TUR.44,45
prospectivos y 1040 pacientes con enfermedad sin invasión muscular evaluaron la
precisión de NBI en comparación con WLC. En total, se detectaron 1476 tumores Un beneficio de NBI es que no requiere un agente de contraste y, por lo tanto, puede usarse
por biopsia en 611 pacientes. La tasa de detección adicional para NBI fue más alta como parte de la cistoscopia en el consultorio. Se han informado tasas de detección más altas
a nivel del paciente (17 %; IC del 95 %, 10–25 %) y del tumor (24 %; IC del 95 %, 17– de lesiones planas y una reducción en la recurrencia del tumor.43-46
31 %). En total, 107 pacientes fueron identificados además con enfermedad no
invasiva del músculo por NBI en comparación con los 16 pacientes por WLC. De Histología
manera similar, se informaron 276 tumores adicionales en cinco estudios que Más del 90% de los tumores uroteliales se originan en la vejiga urinaria, el 8% se
utilizaron NBI versus 13 tumores adicionales por WLC. Aunque los estudios originan en la pelvis renal y el 2% restante se originan en el uréter y la uretra. Los
individuales demostraron un aumento en la tasa de falsos positivos, el metanálisis carcinomas uroteliales se clasifican como de bajo o alto grado según se define por
no informó significación estadística. Sin embargo, se reconoció que los datos son la extensión de la anaplasia nuclear y las anomalías arquitectónicas.
limitados debido a la aplicación relativamente nueva de esta técnica y la
interpretación se ve obstaculizada por el grado de heterogeneidad entre los
estudios. Finalmente, el metanálisis Los tumores uroteliales que no invaden los músculos pueden tener histologías planas
y papilares. Las lesiones planas pueden clasificarse como Tis o como displasia si no se
cumplen los criterios para el CIS pero hay displasia atípica. Papilar
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las lesiones pueden ser benignas (es decir, papiloma urotelial, papiloma epitelio. El diagnóstico de tumores de células escamosas requiere la presencia de
invertido) o de potencial maligno. Este último grupo incluye neoplasias queratinización en la muestra patológica.52El carcinoma de células escamosas de
uroteliales papilares de bajo potencial maligno y carcinomas uroteliales la vejiga es morfológicamente indistinguible del carcinoma de células escamosas
papilares no invasivos (bajo y alto grado). En algunos casos, se documentará de otros sitios y generalmente se presenta en una etapa avanzada. Las tres
una lesión papilar o T1 con un componente Tis asociado. variantes dentro de este subtipo son el carcinoma de células escamosas puro, el
carcinoma verrugoso y el papiloma de células escamosas.
Los carcinomas uroteliales (de células de transición) son el subtipo histológico más
común en los Estados Unidos y Europa y pueden desarrollarse en cualquier lugar Otros subtipos histológicos derivados de células de origen urotelial incluyen
donde haya epitelio de transición, desde la pelvis renal hasta el uréter, la vejiga y neoplasias glandulares, tumores epiteliales del tracto urinario superior y tumores
los dos tercios proximales de la uretra. La variante histológica es común con los que se originan en un divertículo vesical. Las neoplasias glandulares incluyen
grados más altos. La cuarta edición de la Clasificación de Tumores de la adenocarcinoma y adenoma velloso. Los tumores de uraco son tumores no
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reclasificado estos subtipos histológicos uroteliales, más comúnmente adenocarcinomas, que se originan en el ligamento
en los siguientes: carcinoma urotelial infiltrante con diferenciación divergente; del uraco y afectan secundariamente la línea media/cúpula de la vejiga.53Los
anidado, incluso anidado grande; microquístico; micropapilar; similar a tumores que surgen dentro del tracto genitourinario pero que no son de origen
linfoepitelioma; plasmacitoide/células en anillo de sello/difuso; sarcomatoide; urotelial (p. ej., tumores de tipo mülleriano, tumores melanocíticos, tumores
célula gigante; pobremente diferenciado; rico en lípidos; y celda clara.47,48La mesenquimales) están fuera del alcance de estas pautas.
presencia de variantes histológicas en el carcinoma urotelial debe documentarse ya
que los datos sugieren que el subtipo puede representar un mayor riesgo de Cáncer de vejiga urotelial sin invasión muscular
progresión, reflejar una etiología genética diferente y, posteriormente, determinar Anteriormente, los tumores que no invaden los músculos se denominabansuperficial,
si se debe considerar un enfoque de tratamiento más agresivo (verCáncer de que es un término impreciso que debe evitarse. El tratamiento para la enfermedad no
vejiga: no urotelial y urotelial con variante histológicaen el algoritmo).49- invasiva del músculo a menudo incluye terapia intravesical o, para aquellos con un
riesgo particularmente alto, cistectomía.
51En algunos casos con una histología mixta, el tratamiento sistémico solo puede
dirigirse a las células de origen urotelial y el componente no urotelial puede Terapia intravesical
permanecer. La terapia intravesical se implementa para reducir la recurrencia o retrasar la
progresión del cáncer de vejiga a un grado o estadio superior.
Las neoplasias de células escamosas del tracto urotelial son un segundo subtipo
histológico, que constituyen el 3% de los tumores urinarios diagnosticados en los Terapia Intravesical Inmediata Post TURBT
Estados Unidos. En regiones donde el Schistosoma es endémico, este subtipo es más Se puede administrar una instilación intravesical inmediata de quimioterapia dentro de las
frecuente y puede representar hasta el 75 % de los casos de cáncer de vejiga. El tercio 24 horas posteriores a la TURBT para prevenir la implantación de células tumorales y la
distal de la uretra está dominado por tejido escamoso. recurrencia temprana. Se ha demostrado que la quimioterapia intravesical inmediata
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Cáncer de vejiga
disminuir la recurrencia en subgrupos selectos de pacientes. Una revisión sistemática y difieren significativamente entre los grupos de tratamiento y control, lo que indica
un metanálisis de 13 ensayos aleatorizados demostraron una disminución del riesgo de que la instilación intravesical inmediata de gemcitabina o mitomicina fue bien
recurrencia en un 35 % (CRI, 0,65; IC 95 %, 0,58–0,74;PAG< tolerada.12,13Se prefiere la gemcitabina a la mitomicina según los perfiles de
. 001) y una disminución de la tasa de recurrencia a los 5 años del 58,8 % al 44,8 % toxicidad y el menor costo.54Para tumores con un riesgo intermedio o alto de
al comparar la quimioterapia intravesical inmediata después de la TURBT con la progresión, se puede administrar un tratamiento posterior con terapia de
TURBT sola, aunque la instilación no prolongó el tiempo hasta la progresión o el inducción intravesical (adyuvante). El tratamiento intravesical perioperatorio no
tiempo hasta la muerte por cáncer de vejiga.14Este estudio también encontró que la debe administrarse si existe una TURBT extensa o preocupación por la
instilación no redujo las recurrencias en pacientes que tenían una tasa de perforación de la vejiga.
recurrencia anterior de más de una recurrencia por año o con una puntuación de
Quimioterapia intravesical de inducción (adyuvante) o BCG
recurrencia de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del
Aunque solo se recomienda la quimioterapia intravesical en el entorno
Cáncer (EORTC) mayor o igual a 5.
posoperatorio inmediato, tanto la quimioterapia intravesical como la BCG se
Los ensayos de fase III informaron un riesgo reducido de recurrencia para pacientes con han administrado como terapia de inducción en pacientes con TVNMI.55
sospecha de enfermedad no invasiva del músculo que son tratados con gemcitabina o Los agentes de quimioterapia más utilizados son la mitomicina C y la
mitomicina en el posoperatorio inmediato. Un ensayo aleatorizado, doble ciego, de fase gemcitabina, aunque se prefiere la gemcitabina a la mitomicina debido a su
III de 406 pacientes con sospecha de TVNMI de bajo grado basado en la apariencia mejor tolerabilidad y costo. Además, en revisiones sistemáticas y
cistoscópica mostró que la instilación inmediata de gemcitabina después de la TURBT metaanálisis, la gemcitabina ha demostrado una eficacia superior en
redujo la tasa de recurrencia en comparación con la instilación de solución salina comparación con la mitomicina, ya que demostró tasas reducidas de
(placebo).12En el análisis por intención de tratar (ITT), el 35 % de los pacientes tratados recurrencia y progresión.56,57
con gemcitabina y el 47 % de los que recibieron placebo tuvieron recurrencia de la
Se ha demostrado que el BCG de inducción reduce el riesgo de recurrencia del cáncer de vejiga
enfermedad dentro de los 4 años (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,48–0,90;PAG< .001).12Se permitió
después de la TURBT. La terapia con BCG se administra comúnmente una vez a la semana
en el estudio la terapia intravesical para un NMIBC anterior si se recibió al menos 6
durante 6 semanas, seguida de un período de descanso de 4 a 6 semanas, con una reevaluación
meses antes de la inscripción. Otro estudio de fase III, prospectivo, multicéntrico,
completa en la semana 12 (es decir, 3 meses) después del inicio de la terapia.58
aleatorizado de 2844 pacientes con TVNMI mostró que una instilación inmediata de
Hay varios metanálisis que demuestran que la BCG después de la TURBT es
mitomicina C después de la TURBT reduce la recurrencia independientemente del
superior a la TURBT sola, oa la TURBT y la quimioterapia para prevenir las
número de instilaciones adyuvantes. El riesgo de recurrencia fue del 27 % para la
recurrencias de tumores Ta y T1 de alto grado.59-62Un metanálisis que incluyó nueve
instilación inmediata frente al 36 % para la instilación diferida (PAG< .001) para todos los
ensayos de 2820 pacientes con NMIBC informó que la mitomicina C fue superior a
pacientes del estudio, con el beneficio de la instilación inmediata presente en todos los
la BCG sin mantenimiento para prevenir la recurrencia, pero inferior a la BCG en los
grupos de riesgo.13Se permitió la quimioterapia intravesical previa en los participantes
ensayos que utilizaron el mantenimiento con BCG.63
del estudio siempre que se haya recibido al menos 3 años antes de la participación. Para
Usando la base de datos SEER, se informó una reducción en la mortalidad del 23% en
ambos estudios, la tasa de eventos adversos (AA) no
pacientes que recibieron terapia con BCG.64Otros estudios también han informado
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Cáncer de vejiga
que BCG fue mejor para reducir la recurrencia en TVNMI de riesgo mejores resultados en comparación con la epirubicina69o isoniazida.68La mayoría de los
intermedio y alto en comparación con la mitomicina C.65,66 pacientes reciben BCG de mantenimiento durante 1 a 3 años. En una evaluación de ensayos
controlados aleatorios y metanálisis, se encontró evidencia limitada para 1 año de
BCG también se ha comparado con gemcitabina y epirubicina. Un ensayo mantenimiento con BCG.71Un estudio de 1355 pacientes con una mediana de seguimiento
prospectivo aleatorizado de fase II comparó la calidad de vida en pacientes que de 7,1 años no encontró beneficios en 3 años de BCG de mantenimiento en comparación
recibieron BCG (n = 59) o gemcitabina intravesical (n = 61) y no encontró diferencias con 1 año para pacientes de riesgo intermedio.72
significativas.67Hubo efectos secundarios locales y sistémicos más frecuentes en el Por el contrario, el mantenimiento de 3 años con BCG redujo la recurrencia en comparación con el
brazo de BCG; sin embargo, fueron de leves a moderados y el tratamiento fue bien mantenimiento de 1 año, pero no afectó la progresión ni la supervivencia en pacientes de alto
tolerado en ambos grupos. El beneficio de BCG con o sin isoniazida en comparación riesgo. Estos datos sugieren que 1 año puede ser adecuado para pacientes con riesgo intermedio,
con epirubicina sola en un estudio a largo plazo de 957 pacientes con enfermedad mientras que 3 años de mantenimiento son preferibles para la enfermedad de alto riesgo. También
Ta o T1 de riesgo intermedio o alto se midió por una menor recurrencia, mayor se debe tener en cuenta que la duración del tratamiento puede verse limitada por la toxicidad y la
tiempo hasta metástasis a distancia y mayor supervivencia general ( OS) y negativa del paciente a continuar.
supervivencia específica de la enfermedad (DSS); la progresión fue similar.68Datos a
largo plazo que comparan BCG con epirubicina en combinación con interferón68,69 Para los pacientes que no muestran enfermedad residual en la cistoscopia de
en pacientes con enfermedad T1 mostró una mejor reducción de la recurrencia con seguimiento, ya sea que se hayan administrado 1 o 2 ciclos de terapia de inducción,
BCG; sin embargo, no se observaron diferencias en la progresión o EA.69 se prefiere la terapia de mantenimiento con BCG. Esta recomendación se basa en los
hallazgos de que un ciclo de inducción de terapia intravesical seguido de un régimen
Los pacientes en ambos estudios recibieron de 2 a 3 años de terapia de mantenimiento. de mantenimiento produjo mejores resultados que la quimioterapia intravesical.
55,59,60,70,73,74
Terapia de mantenimiento
Se puede considerar la terapia intravesical de mantenimiento después de la inducción Toxicidad de BCG
con quimioterapia o BCG. El papel de la quimioterapia de mantenimiento es Existen preocupaciones con respecto a los efectos secundarios locales y sistémicos
controvertido. Cuando se administra, la quimioterapia de mantenimiento generalmente potencialmente graves y la disponibilidad inconsistente de BCG. BCG induce una
es mensual. El papel de la BCG de mantenimiento en aquellos pacientes con TVNMI de respuesta inmunoestimuladora sistémica, no específica, que conduce a la secreción de
riesgo intermedio a alto está más establecido, aunque los regímenes exactos han citocinas proinflamatorias. Esto hace que los pacientes experimenten síntomas similares
variado entre los estudios. Parte de la controversia anterior sobre la eficacia del a los de la gripe que pueden durar de 48 a 72 horas.75La instalación de BCG en la vejiga
mantenimiento con BCG refleja la amplia gama de programas y los informes también simula una infección del tracto urinario y puede producir un intenso malestar
contradictorios de eficacia. Se evaluaron las instalaciones trimestrales y mensuales, así local. Los efectos secundarios del tratamiento se han traducido en el rechazo del
como los cronogramas de 3 y 6 semanas. Hasta la fecha, los datos más sólidos paciente a la terapia con BCG. Se ha informado disuria en el 60% de los pacientes en
respaldan el régimen de BCG de 3 semanas utilizado en el ensayo SWOG que demostró ensayos clínicos.75Sin embargo, los efectos secundarios son tratables en casi todos los
una reducción de la progresión de la enfermedad y la metástasis.70El calendario de 3 casos.76y no se ha informado aumento en la toxicidad con
semanas de BCG ha demostrado
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Cáncer de vejiga
dosis Se ha informado que el manejo de los síntomas con quinolonas y/o Escasez de BCG
anticolinérgicos en dosis única a corto plazo reduce los eventos adversos.77,78 Ha existido una escasez continua de BCG en los Estados Unidos, lo que requiere el
desarrollo de estrategias para priorizar el uso de BCG intravesical e identificar
Se evaluó una dosis reducida (un tercio) de BCG para la posible reducción de los
enfoques de tratamiento alternativos para algunos pacientes con NMIBC.84Varias
efectos secundarios. En un estudio de fase III, 1316 pacientes con carcinoma
organizaciones, incluidas la Asociación Estadounidense de Urología (AUA), la
papilar de vejiga Ta, T1 de riesgo intermedio o alto fueron aleatorizados para
Asociación Estadounidense de Urólogos Clínicos (AACU), la Red de Defensa del
recibir BCG en dosis reducida o completa con 1 o 3 años de mantenimiento.79Entre
Cáncer de Vejiga (BCAN), la Sociedad de Oncología Urológica (SUO), la Asociación
los cuatro grupos, el porcentaje de pacientes con un efecto secundario mayor o
de Práctica de Grupos Grandes de Urología (LUGPA) y la Urología Care Foundation
igual a uno fue similar (PAG =.41). Aunque la dosis de un tercio de BCG fue efectiva,
(UCF), emitió unaviso delinear estrategias para maximizar la atención a los
los efectos secundarios no se redujeron. Por el contrario, otras publicaciones
pacientes con TVNMI en el contexto de esta escasez.85Los miembros de NCCNPanel
sugieren que la dosis de un tercio puede reducir los efectos secundarios.80-82El
recomiendan varias estrategias para ayudar a aliviar los problemas asociados con
panel recomienda BCG de dosis completa hasta que haya más datos disponibles
esta escasez.
para evaluar el régimen de BCG de dosis baja. Sin embargo, se puede usar la
reducción de la dosis si hay síntomas locales importantes durante el En caso de escasez de BCG, la prioridad del tratamiento debe ser
mantenimiento. proporcionar BCG de inducción a los pacientes con TVNMI de alto riesgo (cT1
de alto grado o CIS). Para los pacientes que no reciben BCG, la quimioterapia
En el ensayo de fase III NIMBUS se probó una reducción en la frecuencia de las
intravesical se puede utilizar como alternativa. Las quimioterapias
instilaciones de BCG con el objetivo de reducir los eventos adversos relacionados con
intravesicales más utilizadas para este fin son la gemcitabina54,86y mitomicina.
el tratamiento.83En este ensayo, 345 pacientes con TVNMI fueron aleatorizados a dosis
87Dos metanálisis separados de ensayos aleatorios informaron que no hubo
estándar de BCG durante 6 semanas de inducción, seguidas de 3 semanas de
diferencias en el riesgo de recurrencia entre BCG y mitomicina,55,88aunque
mantenimiento a los 3, 6 y 12 meses (15 instilaciones en total) o dosis estándar de BCG
BCG puede mostrar resultados más favorables de los regímenes de
durante 3 semanas de inducción, seguidas de por 2 semanas de mantenimiento a los
mantenimiento.55Otras opciones incluyen epirubicina,68,89valrubicina,90
3, 6 y 12 meses (9 instilaciones en total). Después de 12 meses de seguimiento, la
docetaxel,91gemcitabina/docetaxel secuencial,92o gemcitabina/mitomicina.93
población ITT mostró un mayor número de recurrencias en el grupo de tratamiento
Otra alternativa a la BCG intravesical para pacientes con CVNMI con alto
de frecuencia reducida (46/170) en comparación con el grupo de tratamiento estándar
riesgo de recurrencia y, en particular, con alto riesgo de progresión, es la
(21/175) y un análisis de seguridad HR de 0,40, con la parte superior del IC del 95%
cistectomía radical inicial.94
unilateral de 0,68, cumpliendo los criterios predefinidos para detener inmediatamente
el ensayo debido a la inferioridad del brazo de frecuencia reducida.
Otra opción durante una escasez es dividir la dosis de BCG para que varios
pacientes puedan ser tratados con un solo vial. Si bien varios ensayos aleatorios
informaron que un tercio de la dosis de BCG mostró resultados similares en
comparación con la dosis completa de BCG,81,95,96un ensayo de fase 3
MS-10

Cáncer de vejiga
de 1355 pacientes con CVNMI de riesgo intermedio o alto informaron que los pacientes 13% de los pacientes, siendo las más frecuentes las artralgias y la hiponatremia. Se
que recibieron la dosis completa de BCG mostraron un intervalo libre de enfermedad produjeron AA graves relacionados con el tratamiento en el 8 % de los pacientes.
más largo, en comparación con los que recibieron un tercio de la dosis.72En este estudio,
la tasa libre de enfermedad a 5 años fue del 58,5 % para la dosis de un tercio en Recomendaciones de NCCN para el tratamiento de NMIBC
comparación con el 61,7 % para la dosis completa; por lo tanto, no se pudo rechazar la El Panel de NCCN recomienda el manejo de NMIBC basado en la estratificación de riesgo
hipótesis nula de inferioridad para la duración del intervalo libre de enfermedad de un AUA/SUO,20con la advertencia de que un paciente individual dentro de cada uno de los
tercio de la dosis de BCG (CRI, 1,15; IC 95 %, 0,98–1,35;PAG= .045), aunque no hubo estratos de riesgo puede tener características más o menos preocupantes que pueden influir
diferencias en la progresión ni en las tasas de supervivencia.72Con base en estos datos, en las decisiones de atención (verEstratificación de riesgo de la AUA para el cáncer de vejiga
el panel recomienda que se considere la mitad o un tercio de la dosis para la inducción sin invasión muscularen el algoritmo). Las revisiones retrospectivas han demostrado que la
de BCG durante una escasez y se debe usar para el mantenimiento de BCG, si el clasificación de riesgo AUA/SUO estratifica con precisión a los pacientes con TVNMI según la
suministro lo permite. La BCG de mantenimiento debe priorizarse para pacientes con probabilidad de recurrencia y progresión.98
TVNMI de alto riesgo (cT1 de alto grado y/o CIS) en el período de mantenimiento
temprano (p. ej., 3 y 6 meses después de la inducción), aunque en casos de escasez, la
Después de que la TURBT inicial muestre TVNMI, se recomienda repetir la TURBT para
terapia de inducción con BCG debe priorizarse sobre el BCG de mantenimiento.
tumores visualmente incompletos o de gran volumen y para TVNMI de alto grado, que
se encuentra como T1 en la TURBT inicial.99Esto está respaldado por un ensayo que
Pembrolizumab para CVNMI aleatorizó prospectivamente a 142 pacientes con tumores pT1 a una segunda TURBT
El pembrolizumab es un inhibidor de la muerte programada (PD)-1 que se evaluó como dentro de las 2 a 6 semanas de la TURBT inicial o no repetir la TURBT.100Todos los
pacientes recibieron terapia intravesical adyuvante. Aunque la SG fue similar, la
tratamiento para CVNMI con CIS que no responde a BCG en el estudio de fase II de un
supervivencia sin recurrencia a los 3 años fue significativamente mayor en el grupo de
solo grupo KEYNOTE-057 (pembrolizumab también está indicado para el tratamiento del
TURBT repetida que en el grupo de control (69 % frente a 37 %, respectivamente),
carcinoma urotelial metastásico; para el ajuste metastásico ver elInhibidores de puntos
especialmente entre los pacientes con tumores de alto grado. De manera similar, un
de control inmunitarios y terapias dirigidassección a continuación). En el estudio
ensayo aleatorizado de extensión de 10 años de 210 pacientes con CVNMI pT1 encontró
KEYNOTE-057, 101 pacientes con CIS de alto riesgo, con o sin tumor papilar, que habían
que los pacientes que se sometieron a una TURBT repetida tenían una supervivencia sin
recibido tratamiento previo con BCG y no podían o no querían someterse a una
recaída (SSR) y una supervivencia sin progresión (SLP) significativamente mayor a los 5,
cistectomía, fueron tratados con pembrolizumab.97Noventa y seis pacientes fueron
7 y 10 años. ) y, además, la tasa de SG a 10 años fue significativamente mayor en
elegibles para su inclusión en el análisis de eficacia. La tasa de respuesta completa a los
pacientes con TURBT repetida (59,1 % frente a 40,8 %;PAG= .004).101Se encontró que
3 meses fue del 41 % (IC 95 %, 30,7 %–51,1 %) y la mediana de la duración de la
repetir la TURBT era un determinante independiente de la SG prolongada en el análisis
respuesta (DOR) desde el momento del inicio fue de 16,2 meses (IC 95 %, 6,7–36,2).
multivariante.
Cuarenta y seis por ciento de las respuestas completas se mantuvieron durante al
menos 1 año. Se informaron EA relacionados con el tratamiento de grado ≥3 en
También se puede considerar repetir la TURBT para pacientes selectos con Ta de
alto grado en la TURBT inicial, particularmente si el tumor es grande y/o hay
MS-11

Cáncer de vejiga
no había músculo presente en la muestra inicial de TURBT. La TURBT de tratamiento de la enfermedad de mayor riesgo. Una revisión sistemática y un
reestadificación detectó enfermedad residual en el 27% de los pacientes con Ta cuando metanálisis informaron que el tratamiento intravesical con BCG no parece ser superior a
el músculo estaba presente en la TURBT original.102En ausencia de muscularis propria la quimioterapia para reducir la recurrencia de la enfermedad en pacientes con TVNMI
en la muestra de TURBT inicial, el 49 % de los pacientes con enfermedad no invasiva del de riesgo intermedio.105Si bien se prefiere un curso de inducción de terapia intravesical,
músculo estarán infraestadificados frente al 14 % si hay músculo presente.103 la vigilancia también es una opción para la enfermedad de riesgo intermedio.
Si se encuentra una enfermedad con invasión muscular durante la TURBT El valor de un ciclo de inducción de terapia intravesical depende del pronóstico del
repetida, se debe seguir una estadificación adicional para la enfermedad con paciente y de la probabilidad de recurrencia de la enfermedad. Los factores a
invasión muscular y el tratamiento adecuado según la etapa. considerar incluyen el tamaño, el número, la categoría T y el grado de los tumores, así
como el CIS concomitante y la recurrencia previa.25
Tratamiento del TVNMI de bajo riesgo
Los metanálisis han confirmado la eficacia de la quimioterapia intravesical
Según la estratificación de riesgo AUA/SUO, el TVNMI de bajo riesgo incluye la
adyuvante (inducción) para reducir el riesgo de recurrencia.106,107En la
neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno y el carcinoma urotelial de bajo
literatura, hay cuatro metanálisis que confirman que BCG después de TURBT
grado que es un Ta solitario y menor o igual a 3 cm.20Para estos tumores, el riesgo de
es superior a TURBT solo, o TURBT y quimioterapia en la prevención de
recurrencia o progresión es bajo después de la TURBT y no es necesario ningún
recurrencias de tumores Ta y T1.59-62Se necesita un seguimiento estrecho de
tratamiento adicional.104aunque una sola instilación de quimioterapia intravesical
todos los pacientes, aunque el riesgo de progresión a una etapa más avanzada
inmediatamente después de la TURBT puede ser útil para reducir el riesgo de
es bajo (verVigilanciaen la discusión y algoritmo).
recurrencia.14Se recomienda un programa de vigilancia adecuado para la detección
temprana de la recurrencia de la enfermedad.
Tratamiento del TVNMI de alto riesgo
Tratamiento del TVNMI de riesgo intermedio
El NMIBC de alto riesgo tiene un riesgo relativamente alto de recurrencia y
El NMIBC de riesgo intermedio incluye carcinoma urotelial de bajo grado que tiene
progresión hacia una mayor invasividad. Según la estratificación de riesgo AUA/
cualquiera de las siguientes características: T1, tamaño mayor de 3 cm, multifocal
SUO, el TVNMI de alto riesgo incluye el carcinoma urotelial de alto grado que
o recurrencia dentro de 1 año. Además, el carcinoma urotelial de alto grado que es
presenta alguna de las siguientes características: CIS, T1, tamaño mayor de 3 cm o
solitario, Ta y menor o igual a 3 cm también se considera de riesgo intermedio.20
multifocal. Además, un subgrupo de características de muy alto riesgo incluye falta
Aunque una TURBT completa por sí sola puede erradicar el NMIBC de riesgo
de respuesta a BCG, variantes histológicas, invasión linfovascular e invasión de la
intermedio, existe un riesgo relativamente alto de recurrencia. Por lo tanto,
uretra prostática.20Con base en la diferenciación histológica, la mayoría de las
después de la TURBT y la quimioterapia intravesical inmediata, el panel
lesiones cT1 son de alto grado y se consideran potencialmente peligrosas con un
recomienda un ciclo de inducción de 6 semanas de terapia intravesical. Las
mayor riesgo de recurrencia y progresión. Estos tumores pueden ocurrir como
opciones de tratamiento intravesical para CVNMI de riesgo intermedio incluyen
lesiones solitarias o como tumores multifocales con o sin un componente Tis
BCG o quimioterapia. La disponibilidad de BCG debe tenerse en cuenta en la toma
asociado. El
de decisiones, ya que puede priorizarse para
MS-12

Cáncer de vejiga
la presencia de CIS se asocia con un mayor riesgo de enfermedad invasiva, (verHacer un seguimientoen el algoritmo). Las pruebas moleculares de orina para
incluidas mayores tasas de progresión del cáncer y peores resultados específicos marcadores de tumores uroteliales ya están disponibles.112Muchas de estas pruebas tienen
del cáncer.19Si no se trata, el 50 % del CIS progresa a una enfermedad invasiva una mejor sensibilidad para detectar el cáncer de vejiga que la citología urinaria, pero la
del músculo en 5 años e, incluso con tratamiento, entre el 30 % y el 40 % especificidad es menor. Teniendo esto en cuenta, se puede considerar la evaluación de
progresa en 10 años.108 marcadores tumorales uroteliales urinarios durante la vigilancia del TVNMI de alto riesgo.
Sin embargo, aún no está claro si estas pruebas ofrecen información útil adicional para la
Las opciones de tratamiento para el NMIBC de alto riesgo dependen de si se ha
detección y el tratamiento de tumores vesicales que no invaden los músculos. Por lo tanto,
demostrado previamente que el tumor no responde o es intolerante a la BCG. Para
el panel considera que se trata de una recomendación de categoría 2B.
CVNMI sin BCG, las opciones son cistectomía o BCG. Cuando hay características de muy
alto riesgo, se prefiere la cistectomía debido al alto riesgo de progresión a una etapa
más avanzada.109,110mientras que se prefiere BCG cuando estos no están presentes. BCG Para los pacientes con TVNMI de bajo riesgo, si la cistoscopia de vigilancia de seguimiento
también es una recomendación de categoría 1 para TVNMI de alto riesgo y sin inicial es negativa dentro de los 4 meses posteriores a la TURBT, se recomienda la siguiente
tratamiento previo con BCG sin características de muy alto riesgo. Para algunos cistoscopia 6 a 9 meses más tarde y luego una vez al año hasta por 5 años. La cistoscopia de
pacientes, la BCG no es una opción debido a los efectos secundarios oa un tumor seguimiento después de 5 años solo debe realizarse en función de la indicación clínica. Más
resistente a la BCG. Para estos pacientes, se prefiere la cistectomía, aunque otras allá de las imágenes de referencia, las imágenes del tracto superior no están indicadas sin
opciones son quimioterapia intravesical o pembrolizumab (verPembrolizumab para síntomas para pacientes con TVNMI de bajo riesgo.
CVNMIpara las características del paciente y de la enfermedad para las que sería
apropiada esta opción de tratamiento). Un estudio prospectivo que incluyó a 51 Postratamiento de enfermedad recurrente o persistente
pacientes con CVNMI de alto riesgo sin tratamiento previo con BCG asignó al azar a Tratamiento de pacientes con cistoscopia positiva
pacientes a cistectomía radical o BCG de mantenimiento.111Durante el seguimiento, dos Los pacientes bajo vigilancia después de la TURBT inicial, que muestran una recurrencia
(10%) de 23 pacientes en el brazo de BCG desarrollaron cáncer de vejiga metastásico, documentada por cistoscopia positiva, deben someterse a otra TURBT para reclasificar
mientras que todos los participantes en el brazo de cistectomía permanecieron libres de al grupo de riesgo AUA/SUO. Los pacientes deben ser tratados y seguidos según lo
enfermedad. Cuando se ha demostrado que el NMIBC de alto riesgo no responde o no indicado en función del riesgo de su enfermedad recurrente.
tolera el BCG, la cistectomía es la opción preferida, con quimioterapia intravesical o
pembrolizumab como otras opciones para pacientes seleccionados.
Tratamiento de pacientes con citología positiva
En pacientes sin recurrencia documentada pero con citología inicial positiva y
Vigilancia cistoscopia e imagen negativas, puede ser apropiado repetir la prueba de
citología dentro de los 3 meses. Si las pruebas de citología posteriores son
Para CVNMI de riesgo intermedio y alto, se recomienda seguimiento con citología
positivas, se pueden considerar biopsias de mapeo seleccionadas, incluida la
urinaria y cistoscopia a intervalos de 3 a 6 meses durante los primeros 2 años, y
resección transuretral de la próstata (RTUP). Además, se debe evaluar el tracto
posteriormente a intervalos más prolongados según corresponda. Las imágenes del
superior y se puede considerar la ureteroscopia para detectar
tracto superior deben considerarse cada 1 o 2 años para tumores de alto riesgo
MS-13

Cáncer de vejiga
Tumores del tracto superior. Si está disponible, se debe considerar la cistoscopia con cTa o cT1 recurrente o persistente también pueden considerar la
mejorada (verCistoscopia mejorada, arriba). Con citología positiva persistente y sin quimiorradioterapia concurrente como una opción (categoría 2A para cT1,
enfermedad clínica demostrable en el tracto urinario, puede estar justificada la categoría 2B para cTa). La valrubicina está aprobada para el CIS refractario a la
evaluación de los órganos contiguos (p. ej., vagina, cuello uterino, útero o BCG, aunque los panelistas discrepan sobre su valor.90Para los pacientes con
anorrecto) mediante la remisión a un especialista apropiado. Varios informes de enfermedad que no responde o muestra una respuesta incompleta al tratamiento
casos han descrito la detección de carcinoma urotelial diseminado a la vagina, el luego de un cambio en el agente intravesical, el manejo posterior es la
cuello uterino o la vulva.113-115También se ha informado que hasta el 14 % de los cistectomía.
pacientes con una citología de orina positiva y sin enfermedad visible en la vejiga
En un estudio multicéntrico de fase II de NMIBC que recurrió después de dos ciclos de
tenían tumores en órganos contiguos como origen del hallazgo citológico positivo.
BCG, la gemcitabina intravesical demostró una actividad que se relegó a NMIBC de alto
116Si la vejiga, la próstata y el tracto superior continúan mostrando resultados
riesgo.117En los 47 pacientes con respuesta evaluable, el 47 % tuvo supervivencia libre
negativos en una evaluación adicional, se indica un seguimiento adicional después
de enfermedad (DFS) a los 3 meses. La RFS de 1 año fue del 28% con todos los casos
de 3 meses, luego a intervalos más largos. Si se administró BCG previamente, se
excepto dos atribuidos al grupo de alto riesgo. La RFS a 2 años fue del 21%. La
puede considerar BCG de mantenimiento.
gemcitabina intravesical tuvo cierta actividad en el grupo de alto riesgo y puede ser una
Si la biopsia transuretral de la próstata es positiva, se debe iniciar el tratamiento opción si un candidato no es elegible para una cistectomía; sin embargo, los resultados
de la próstata como se describe a continuación (verCarcinomas uroteliales de del estudio indican que se prefiere la cistectomía cuando es posible. De manera similar,
próstata). Si se identifica un carcinoma urotelial del tracto superior (UTUC), se debe para pacientes con recurrencia de enfermedad cT1 de alto grado después de TURBT y
seguir el tratamiento que se describe a continuación (verCarcinoma urotelial del BCG de inducción, la cistectomía es la opción recomendada con los mejores datos de
tracto superior [UTUC]). curación.118
La vigilancia puede ser razonable en casos muy seleccionados en los que los tumores de bajo grado
Si la biopsia de mapeo seleccionada de la vejiga es positiva, entonces la y volumen pequeño tenían una invasión limitada de la lámina propia y no
recomendación es administrar BCG intravesical seguido de BCG de mantenimiento CEI.119,120Se justifica una mayor investigación y validación de los resultados para
(preferido) si se observa una respuesta completa. Para los tumores que no establecer la eficacia de los agentes alternativos para la enfermedad refractaria o que
responden a BCG o para la enfermedad persistente o recurrente posterior al no responde al BCG.121Las recurrencias que resulten ser enfermedad metastásica o con
tratamiento con BCG, las opciones de tratamiento posteriores incluyen cistectomía, invasión muscular deben tratarse como se describe en la sección correspondiente a
cambio del agente intravesical o participación en un ensayo clínico. Pembrolizumab continuación.
también es una opción para pacientes con TVNMI con Tis que no responden a BCG,
de alto riesgo, con o sin tumores papilares, que no son elegibles o han elegido no Cáncer de vejiga urotelial con invasión muscular
someterse a una cistectomía, aunque los datos actualmente no son lo
Estudio adicional
suficientemente maduros para determinar si pembrolizumab puede ser
Se recomiendan varios procedimientos de estudio para determinar con precisión la
considerado curativo en este contexto. (verPembrolizumab para CVNMI, arriba).
estadificación clínica de la enfermedad muscular invasiva. Estudios de laboratorio,
Candidatos a no cistectomía
como un hemograma completo (CSC) y un perfil químico, incluidos los alcalinos
MS-14

Cáncer de vejiga
fosfatasa, debe realizarse. Dado que la quimioterapia basada en cisplatino es un enfoque Cistectomía radical
preferido tanto para la terapia neoadyuvante antes de la cistectomía como parte de la terapia El tratamiento quirúrgico radical del cáncer de vejiga implica una cistoprostatectomía
trimodal para la preservación de la vejiga, se debe obtener una tasa de filtración glomerular o una cistectomía y, por lo general, una histerectomía para las que tienen útero,
estimada (TFG) para evaluar la elegibilidad del paciente para recibir cisplatino. Para los seguida de la formación de una derivación urinaria, aunque en pacientes
pacientes con resultados de GFR dudosos, se puede considerar una recolección de orina seleccionadas apropiadamente, enfoques que preservan el útero, la vagina, las
cronometrada o medida para determinar con mayor precisión la elegibilidad para el trompas de Falopio y/o o se pueden usar los ovarios.131,132
cisplatino.122 Esta cirugía se puede realizar de forma abierta o robótica.133-136
La prostatectomía incluye la extirpación de la próstata, las vesículas seminales, el
Los pacientes también deben ser evaluados en busca de metástasis regionales o distantes.
conducto deferente proximal y la uretra proximal. La histerectomía debe incluir la
Esta evaluación debe incluir imágenes de tórax (TC [preferido], rayos X o fluorodesoxiglucosa
extirpación del útero, los ovarios, las trompas de Falopio, la uretra y parte de la
[FDG]-PET/CT [categoría 2B]) y evaluación de sospecha de metástasis ósea en pacientes con
vagina. Las formas de derivación urinaria incluyen un conducto ileal o dirigir la
síntomas o sospecha clínica de metástasis ósea (p. fosfatasa alcalina, dolor óseo focal). Se
orina a un reservorio urinario interno (como una bolsa continente), con drenaje a
prefieren las imágenes de tórax con TC a las radiografías de tórax según los estudios que
la pared abdominal o la uretra (neovejiga ortotópica). Las contraindicaciones
muestran una mejor sensibilidad de la TC para la detección de enfermedad metastásica.123,124
relativas al drenaje uretral incluyen Tis en los conductos prostáticos o margen
Las imágenes óseas pueden incluir gammagrafía ósea, MRI o FDG-PET/CT (categoría 2B). Los
uretral positivo. La derivación ortotópica o una neovejiga proporciona la función
estudios de imágenes ayudan a evaluar la extensión de la diseminación del tumor a los
vesical más cercana a la de una vejiga nativa, aunque con un mayor riesgo de
ganglios linfáticos u órganos distantes.125,126Se utiliza una tomografía computarizada o
incontinencia nocturna y retención urinaria que requiere autocateterismo
resonancia magnética abdominal/pélvica para evaluar la extensión local y regional de la
intermitente.
enfermedad.127,128
Desafortunadamente, las tomografías computarizadas, la ecografía y la resonancia magnética no pueden predecir con precisión la
Desafortunadamente, la precisión de la cistoscopia de estadificación, EUA y TURBT es
verdadera profundidad de la invasión.
modesta, incluso cuando se combina con imágenes transversales y cuando se
encuentra con frecuencia subestadificación. Un estudio retrospectivo de 778 pacientes
La gran mayoría de los tumores que invaden los músculos son carcinomas uroteliales de alto
con cáncer de vejiga encontró que el 42 % de los pacientes se eclipsaron después de la
grado. A menudo se requiere tratamiento adicional después de la TURBT inicial para los
cistectomía.137Una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND, por sus siglas en
tumores que invaden los músculos, aunque algunos pacientes seleccionados pueden ser
inglés) se considera una parte integral del tratamiento quirúrgico del cáncer de vejiga.
tratados solo con TURBT.129,130Las diferentes modalidades de tratamiento se discuten a
Una DGLP más extensa, que puede incluir los ganglios ilíacos comunes o incluso los
continuación. Estos incluyen la cistectomía radical, la cistectomía parcial, la terapia
ganglios paraaórticos o paracavos inferiores, produce más ganglios para examinar,
neoadyuvante o adyuvante, los enfoques de conservación de la vejiga y la terapia sistémica
aumenta el rendimiento de ganglios positivos y puede asociarse con una mejor
para la enfermedad avanzada.
supervivencia y una menor tasa de recurrencia pélvica.138-
142Por el contrario, un ensayo aleatorizado prospectivo de 2019 concluyó que una LND
extendida no mostró una ventaja significativa sobre la LND limitada para la SLR, la
supervivencia específica del cáncer o la SG.143Sin embargo, las diferentes definiciones de
MS-15

Cáncer de vejiga
LND "extendido" versus "limitado" entre los estudios y los detalles sobre cómo se o afectación del tejido perivesical) o presencia de un margen positivo,
potenciaron los estudios complican estos resultados. Por lo tanto, se necesitará similar al de los pacientes sometidos a una cistectomía radical.
información adicional para determinar si la LND extendida conduce a mejores
resultados. Los resultados del ensayo SWOG-1011, que se acumula en su totalidad pero Quimioterapia Neoadyuvante
aún no se informa, pueden ayudar a responder mejor esta pregunta.144Los factores del Uno de los temas más destacados en el tratamiento del cáncer de vejiga es el uso
paciente que pueden impedir una PLND incluyen cicatrices graves secundarias a óptimo de la quimioterapia perioperatoria para la enfermedad invasiva del músculo. Los
tratamientos o cirugías anteriores, edad avanzada o comorbilidades graves. datos respaldan el papel de la quimioterapia neoadyuvante antes de la cistectomía para
las lesiones en estadio II y IIIA.145-150En un ensayo aleatorizado SWOG de 307 pacientes
con enfermedad muscular invasiva, se comparó la cistectomía radical sola versus 3
Cistectomía parcial ciclos (28 días) de metotrexato neoadyuvante, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino
En menos del 5 % de los casos, se desarrolla un tumor invasivo inicial en un (MVAC) seguidos de cistectomía radical. La quimioterapia neoadyuvante aumentó la
área de la vejiga donde se puede extirpar un margen adecuado de tejido mediana de supervivencia (77 frente a 46 meses;PAG= .06) y redujo la tasa de
blando y una cantidad adecuada de urotelio no afectado junto con el tumor enfermedad residual (15% vs. 38%;PAG< .001) sin aumento aparente en la morbilidad o
sin comprometer la continencia o reducir significativamente la capacidad de la mortalidad relacionadas con el tratamiento.145En un metanálisis de 11 ensayos con 3005
vejiga. La cistectomía parcial se recomienda con mayor frecuencia para las pacientes, la quimioterapia neoadyuvante multifarmacológica a base de cisplatino se
lesiones que se desarrollan en la cúpula de la vejiga y no tienen Tis asociado asoció con una mejor SG y SLE a 5 años (5 % y 9 % de mejora absoluta,
en otras áreas del urotelio. Relativo respectivamente).149El estudio aleatorizado de fase III JCOG0209 que comparó MVAC
las contraindicaciones para este procedimiento son las lesiones que ocurren en el neoadyuvante con ninguna quimioterapia neoadyuvante tampoco encontró diferencias
trígono o el cuello de la vejiga. Sin embargo, el requisito de un reimplante ureteral no es en la calidad de vida relacionada con la salud después de la cistectomía, lo que respalda
una contraindicación absoluta. Los datos de resultados sobre la cistectomía parcial son aún más el uso de quimioterapia neoadyuvante en todos los pacientes que son elegibles
variados y, en general, la cistectomía parcial no se considera el tratamiento quirúrgico para recibirla.151Una revisión de la Base de datos nacional del cáncer (NCDB) respalda el
estándar del cáncer de vejiga con invasión muscular. Los candidatos ideales son inicio de la quimioterapia neoadyuvante lo antes posible, pero no más de 8 semanas
pacientes con cáncer en un divertículo o con comorbilidades médicas significativas. después del diagnóstico para evitar la sobreestadificación después de la cistectomía
radical.152
Similar a la cistectomía radical, la cistectomía parcial comienza con una laparotomía

(intraperitoneal) y resección de los ganglios linfáticos pélvicos. Como alternativa, la Desde el ensayo neoadyuvante con MVAC, se ha demostrado que el uso de MVAC
cistectomía parcial se puede realizar de manera segura por vía laparoscópica. Si los de dosis densa (ddMVAC) con apoyo de factor de crecimiento en el entorno
hallazgos intraoperatorios descartan una cistectomía parcial, se realiza una cistectomía metastásico tiene una buena tolerancia comparable con una mayor tasa de
radical. La decisión de recomendar radiación adyuvante o terapia sistémica se basa en respuesta completa en comparación con la dosificación estándar (28 días) de MVAC
el estadio patológico (es decir, ganglios linfáticos positivos). (11 % frente a 25 %; 2 carasPAG= .006).153En base a estos hallazgos, la ddMVAC
también se investigó en el entorno neoadyuvante. en un multicentro
MS-16

Cáncer de vejiga
ensayo prospectivo de fase II, los pacientes con estadificación tumoral cT2 a cT4a y respectivamente. Los datos del sistema operativo aún no se han informado. La GC de dosis densa
cáncer de vejiga con invasión muscular N0 o N1 (n = 44) recibieron 3 ciclos de ddMVAC se evaluó como terapia neoadyuvante en un ensayo prospectivo de fase II que incluyó a 46
con pegfilgrastim seguidos de cistectomía radical y disección de ganglios linfáticos.154Se pacientes evaluables.163El criterio principal de valoración de este ensayo se cumplió, ya que en el 57
anticipó que ddMVAC tendría un perfil más seguro, un tiempo más corto hasta la cirugía % de los pacientes se redujo la enfermedad a NMIBC (menos de pT2, N0). La respuesta patológica
y una tasa de respuesta patológica completa similar en comparación con los datos de también se correlacionó con una mejor SLR y SG. Treinta y nueve por ciento de los pacientes
control históricos para la quimioterapia MVAC neoadyuvante proporcionada en estudios experimentaron modificaciones de dosis debido a la toxicidad del tratamiento, pero ninguno de los
anteriores. Los pacientes que recibieron ddMVAC no tuvieron toxicidades renales de pacientes pudo someterse a una cistectomía debido a eventos adversos relacionados con el
grado 3 o 4 ni muertes relacionadas con la toxicidad. Se observaron toxicidades tratamiento. El EA relacionado con el tratamiento más frecuente fue la anemia (12% grado 3).
relacionadas con el tratamiento de grado 1 o 2 en el 82 % de los pacientes. La mediana
de tiempo hasta la cistectomía fue de 9,7 semanas desde el inicio de la quimioterapia.154
Un estudio separado de fase II de un solo brazo también informó una reducción del
El ensayo aleatorizado de fase III GETUG/AFU V05 VESPER comparó la eficacia de
estadio patológico en el 49 % de los pacientes que recibieron ddMVAC neoadyuvante

ddMVAC con la de GC en el entorno perioperatorio de 500 pacientes con cáncer
con un perfil de seguridad similar.155Un ensayo clínico neoadyuvante adicional de de vejiga con invasión muscular.164,165De los 437 pacientes que recibieron
ddMVAC con bevacizumab informó resultados de supervivencia a 5 años de 63 % y 64 % quimioterapia neoadyuvante, la respuesta limitada al órgano (menos de ypT3, N0)
(SG y DSS, respectivamente; mediana de seguimiento, 49 meses), con pT0N0 y tasas se observó con más frecuencia con ddMVAC que con GC (77 % frente a 63 %;PAG
inferiores o iguales a pT1N0 de 38 % y 53%, respectivamente.156Bevacizumab no tuvo un = .001).164La SSP a los 3 años también fue significativamente más alta entre los
impacto definitivo en los resultados generales. que recibieron ddMVAC neoadyuvante en comparación con GC neoadyuvante (66
vs. 56 %; CRI, 0,70; IC 95 %, 0,51–0,96;PAG=
. 025). Un análisis que comparó los criterios de valoración secundarios del ensayo
La gemcitabina y el cisplatino (GC) también se evaluaron para la terapia neoadyuvante VESPER también informó una tasa de respuesta patológica completa más alta para
del cáncer de vejiga con invasión muscular, aunque principalmente en estudios más ddMVAC neoadyuvante en comparación con GC (42 % frente a 36 %).165La toxicidad
pequeños de fase II o retrospectivos. En general, estos estudios demostraron que GC es informada fue similar entre las terapias: el 52 % de los pacientes experimentó EA de
eficaz y bien tolerado cuando se usa como terapia neoadyuvante para el cáncer de grado 3 o superior con ddMVAC en comparación con el 55 % con GC. Los EA de grado 3
vejiga con invasión muscular.157-161aunque algunos de los estudios reportan menor o superior que se observaron con más frecuencia con ddMVAC incluyeron trastornos
respuesta patológica en comparación con MVAC160y la falta de un beneficio demostrado gastrointestinales (PAG= .003) y astenia (PAG= .001). De manera similar, una revisión
en la SG debido al seguimiento corto o al tamaño pequeño del estudio.158,159Más sistemática y un metanálisis mostraron una tasa significativamente más alta de
recientemente, el ensayo de fase II COXEN evaluó ddMVAC y GC como terapia respuesta patológica completa y SG para la terapia neoadyuvante con ddMVAC en
neoadyuvante para el cáncer de vejiga con invasión muscular con el objetivo de validar comparación con GC.166
la puntuación a partir de un modelo de expresión génica generado por un algoritmo de
extrapolación de coexpresión.162En la población ITT de 227 pacientes, las tasas de pT0 En un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado (BA06 30894) que
para ddMVAC y GC fueron 28% y 30% (PAG= .75) y el downstaging fue del 47% y 40% ( investigó la eficacia del cisplatino, el metotrexato y la vinblastina (CMV)
PAG= .27), neoadyuvantes en 976 pacientes, el CMV neoadyuvante resultó en una
MS-17

Cáncer de vejiga
16 % de reducción en el riesgo de mortalidad (CRI, 0,84; IC 95 %, 0,72–0,99;PAG= .037) y los regímenes de cisplatino (MVEC) han sugerido cada uno una ventaja de
con una mediana de seguimiento de 8 años.150Sin embargo, según el consenso del supervivencia.171-173Sin embargo, cuestiones metodológicas cuestionan la aplicabilidad
Panel de NCCN de que este régimen no se usa en sus prácticas, el CMV ya no se de estos estudios a todos los pacientes con tumores uroteliales. En el ensayo MVEC, los
recomienda como una opción para la terapia neoadyuvante o adyuvante. pacientes que experimentaron una recaída en el grupo de control no recibieron
quimioterapia, lo que no es típico de los enfoques de tratamiento más
El panel de NCCN recomienda quimioterapia neoadyuvante seguida de contemporáneos. Muchos de estos ensayos no fueron aleatorios, lo que plantea la
cistectomía radical para pacientes con cáncer de vejiga en etapa II o IIIA. La cuestión del sesgo de selección en el análisis de los resultados.
quimioterapia neoadyuvante seguida de cistectomía radical es una
recomendación de categoría 1 basada en datos de alto nivel que respaldan su uso. Un metanálisis de 6 ensayos encontró una reducción de la mortalidad del 25 % con
Para pacientes muy selectos con enfermedad en estadio II que reciben una quimioterapia adyuvante, pero los autores señalaron varias limitaciones de los datos y
cistectomía parcial, la quimioterapia neoadyuvante es una recomendación de concluyeron que la evidencia es insuficiente para las decisiones de tratamiento.174
categoría 2A. Los pacientes con pérdida auditiva o neuropatía, mal estado Curiosamente, el análisis de seguimiento incluyó 3 estudios más para un total de 9
funcional o insuficiencia renal pueden no ser elegibles para la quimioterapia ensayos (N = 945 pacientes).169En el análisis actualizado, se observó una reducción del
basada en cisplatino. Si no se puede administrar quimioterapia basada en riesgo de muerte del 23 % (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,59–0,99;PAG =.049) y se logró una SSE
cisplatino, no se recomienda la quimioterapia neoadyuvante. El carboplatino no ha mejorada (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,45–0,91;PAG =.014). Los pacientes con enfermedad con
demostrado un beneficio en la supervivencia y no debe sustituirse por el cisplatino ganglios positivos tuvieron un beneficio de SSE aún mayor.169Un estudio observacional
en el entorno perioperatorio. La cistectomía sola es una opción apropiada para evaluó a 5653 pacientes de los cuales el 23% recibió quimioterapia adyuvante
estos pacientes. Según los resultados del ensayo VESPER, ddMVAC es el régimen poscistectomía.168Los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante mejoraron la
preferido para el tratamiento perioperatorio del cáncer de vejiga con invasión SG (CRI, 0,70; IC 95 %, 0,06–0,76).168Otros estudios han reportado resultados similares.
muscular. Para pacientes con función renal limítrofe o disfunción mínima, se 175Aunque la evidencia a favor de la terapia adyuvante no es tan fuerte como la de la
puede considerar la administración de una dosis dividida de cisplatino (categoría terapia neoadyuvante, el creciente cuerpo de datos respalda la administración de la
2B). Aunque la dosis dividida es una alternativa más segura, la eficacia relativa terapia adyuvante para ciertos pacientes con un alto riesgo de recaída.
sigue sin definirse.
Terapia Sistémica Adyuvante

Los datos son menos claros con respecto al papel de la terapia sistémica adyuvante en El ensayo VESPER, descrito en detalle anteriormente, incluyó un subgrupo de 55
el cáncer de vejiga invasivo. Los estudios han demostrado que la quimioterapia pacientes que fueron tratados con ddMVAC o GC como terapia adyuvante.164,165Si bien
adyuvante puede retrasar las recurrencias y mejorar la SG167-169; sin embargo, ninguna los resultados no fueron concluyentes debido al pequeño tamaño de la muestra para el
comparación aleatoria de tamaño de muestra adecuado ha demostrado grupo adyuvante, la SLP a los 3 años mejoró en el grupo ddMVAC que en el grupo GC
definitivamente un beneficio de supervivencia, en gran parte debido a la baja para todos los pacientes que recibieron terapia perioperatoria (64 % frente a 56 %; HR,
acumulación.170Ensayos clínicos de quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida, 0,77; 95 % IC, 0,57–1,02;PAG= .066), así como el tiempo hasta la progresión (tasa de 3
doxorrubicina y cisplatino (CAP); MVAC; y metotrexato, vinblastina, epirrubicina, años 69 % frente a 58 %; HR, 0,68; IC del 95 %, 0,50–
MS-18

Cáncer de vejiga
0,93;PAG= .014). Según estos resultados, se prefiere ddMVAC a GC para la pT3, pT4 o pN+ después de la resección, la quimioterapia adyuvante basada en
quimioterapia adyuvante. cisplatino es el enfoque preferido, aunque también se puede considerar el
nivolumab adyuvante. Si se administró una terapia neoadyuvante basada en
Los inhibidores de puntos de control también se han investigado en el entorno cisplatino y el tumor es ypT2–ypT4a o ypN+, se puede considerar el uso de
adyuvante, con el ensayo de fase 3 CheckMate 274 de nivolumab adyuvante que nivolumab, aunque la consideración de este enfoque debe equilibrar su efecto
informa resultados positivos para sus criterios de valoración primarios en toda la para retrasar la progresión de la enfermedad con el riesgo de efectos secundarios.
población del estudio, aunque los autores señalan la posibilidad de un tamaño del Se puede usar un mínimo de 3 ciclos de una combinación basada en cisplatino,
efecto mayor para la vejiga en comparación con UTUC (verTratamiento adyuvante y como ddMVAC (preferido) o GC, en pacientes que se someten a quimioterapia
seguimientobajoUTUC, a continuación para obtener más información sobre estos perioperatoria. El régimen de quimioterapia y las recomendaciones de dosificación
datos).176En la población ITT de 709 pacientes con carcinoma urotelial con invasión se basan principalmente en estudios de enfermedad avanzada.145,157,178,179El
muscular tratados con cirugía radical en CheckMate 274, la SSE fue de 20,8 meses con carboplatino no ha demostrado un beneficio en la supervivencia y no debe
nivolumab en comparación con 10,8 meses con placebo (CRI, 0,70; IC 98,22 %, 0,55–0,90; sustituirse por el cisplatino en el entorno perioperatorio. Cabe señalar que los
PAG< .001). Para los pacientes con un nivel de expresión del ligando 1 de muerte pacientes con tumores pT2 o menos y sin compromiso ganglionar o invasión
programada (PD-L1) de 1 % o más, la SSE fue de 74,5 % con nivolumab y de 55,7 % con linfovascular después de la cistectomía se consideran de menor riesgo y no se
placebo (CRI, 0,55; IC 98,72 %, 0,35–0,85;PAG< .001). Es importante destacar que el recomienda que reciban terapia adyuvante.
nivolumab adyuvante se probó tanto en pacientes que habían recibido terapia
neoadyuvante como en aquellos que no la recibieron; El 43,4 % de los participantes del
ensayo había recibido una terapia neoadyuvante previa basada en cisplatino. Se Radiación adyuvante
produjeron EA relacionados con el tratamiento de grado 3 o superior en el 17,9 % de los Los pacientes con enfermedad localmente avanzada (pT3-4) tienen tasas altas de
tratados con nivolumab y en el 7,2 % de los tratados con placebo. Se está realizando un recurrencia pélvica y SG deficiente después de la cistectomía radical, la DGLP y la
seguimiento adicional para evaluar los resultados de la SG. Si bien atezolizumab quimioterapia perioperatoria (insuficiencia pélvica del 20 % al 45 % y supervivencia
también se probó en el entorno adyuvante para pacientes con carcinoma urotelial del 10 % al 50 % a los 5 años, según el riesgo) factores).180-183Existe interés en el uso
invasivo del músculo de alto riesgo en el estudio de fase 3 IMvigor010, este estudio no de radiación adyuvante para mejorar estos resultados, pero los datos son limitados
logró su criterio principal de valoración de mejora de la SLE con atezolizumab adyuvante y se necesitan más estudios prospectivos para confirmar sus beneficios. Un estudio
en comparación con la observación.177La mediana de SLE fue de 19,4 meses con aleatorizado más antiguo de 236 pacientes con cáncer de vejiga pT3a a pT4a
atezolizumab en comparación con 16,6 meses con observación (CRI, 0,89; IC 95 %, 0,74– demostró una mejoría en la SLE a 5 años y el control local en comparación con la
1,08;PAG= .24). cirugía sola.184Un ensayo aleatorizado de fase II más reciente comparó
quimioterapia secuencial adyuvante y radiación versus quimioterapia adyuvante
sola en 120 pacientes con enfermedad localmente avanzada con uno o más
Las Pautas de NCCN sugieren que la terapia sistémica adyuvante debe discutirse
factores de riesgo (≥pT3b, grado 3 o ganglios positivos), en una población de
con pacientes con patología de alto riesgo después de la cistectomía. Si no se
estudio con una alta proporción de carcinoma de células escamosas. Este estudio
administró terapia neoadyuvante basada en cisplatino y el tumor está
demostró una mejora significativa en la
MS-19

Cáncer de vejiga
control de la quimiorradiación (control local a los 3 años del 96 % frente al 69 %;PAG< eventualmente requieren cistectomía radical debido a la recurrencia o falta de
. 01) y mejoras marginales en DFS y OS. La toxicidad gastrointestinal de grado tardío ≥3 respuesta.187Los enfoques que preservan la vejiga son alternativas razonables a la
en el grupo de quimiorradioterapia fue baja (7 % de los pacientes).185Una revisión cistectomía para pacientes que no son médicamente aptos para la cirugía y para
sistemática de 2019 que evaluó la eficacia oncológica de la radiación adyuvante para el aquellos que buscan una alternativa a la cistectomía radical.188,189
cáncer de vejiga o UTUC concluyó que no hubo un beneficio claro de la radiación La terapia de quimiorradioterapia de modalidad combinada como alternativa a la
adyuvante después de una cirugía radical (p. ej., cistectomía), aunque la combinación cistectomía inmediata para el cáncer de vejiga con invasión muscular cuenta con el
de radiación adyuvante con quimioterapia puede ser beneficiosa en la enfermedad respaldo de múltiples organizaciones internacionales que han desarrollado pautas y
localmente avanzada.186 recomendaciones de consenso basadas en evidencia, incluida la Consulta Internacional
sobre Enfermedades Urológicas-Asociación Europea de Urología (ICUD-EAU), UK
Si bien no hay datos concluyentes que demuestren mejoras en la SG, es razonable
National Instituto para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y AUA/ASCO/ASTRO/
considerar la radiación adyuvante en pacientes con cáncer de vejiga urotelial pT3/ SUO.190-192Existe una aparente infrautilización de terapias agresivas de conservación de
pT4 pN0–2 después de una cistectomía radical, aunque este enfoque se ha la vejiga para los candidatos que no se someten a una cistectomía, especialmente en
evaluado solo en un número limitado de estudios, reflejado por la designación de pacientes de edad avanzada y pertenecientes a minorías raciales.193,194Entre el 23 % y el
categoría 2B. Las pacientes que cumplen estas características con márgenes 50 % de los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular que tienen 65 años o
quirúrgicos positivos o ganglios linfáticos identificados en la disección pélvica más no reciben tratamiento o reciben una terapia no agresiva, a pesar de los datos
tienen tasas de recurrencia pélvica especialmente altas (40 a 45 % a los 5 años), y prospectivos de fase II que muestran que la preservación de la vejiga con la terapia
la radiación adyuvante se tolera razonablemente bien y mejora el control local. Se trimodal tiene resultados positivos y un perfil de toxicidad aceptable para pacientes de
puede usar radiación con un rango de dosis de 45 a 50,4 Gy sin quimioterapia 65 años o más, con una SG a 2 años de 94,4 % y una SLE a 2 años de 72,6 %.195Para
concurrente. En pacientes que no han recibido quimioterapia neoadyuvante conocer las herramientas que ayudan en la evaluación y el manejo óptimos de los
previa, puede ser razonable intercalar radiación adyuvante entre ciclos de adultos mayores con cáncer, consulte elPautas de NCCN para oncología de adultos
quimioterapia adyuvante.185La seguridad y la eficacia de la quimioterapia y la mayores .
radiación sensibilizantes simultáneas en el entorno adyuvante deben estudiarse
más a fondo. Con cualquiera de las alternativas a la cistectomía, existe la preocupación de que las
vejigas que parecen estar endoscópicamente libres de tumor en base a una evaluación
clínica (cT0) que incluye una TURBT repetida pueden no estar patológicamente libres de
Preservación de vejiga tumor (pT0). Los informes han sugerido que hasta el 45 % de las vejigas pueden quedar
Todos los enfoques de conservación de la vejiga se basan en el principio de que no subestadificadas clínicamente después de la TURBT.194,196,197
todos los casos requieren una cistectomía inmediata, y la decisión de extirpar la vejiga Por el contrario, una serie informó que todos los pacientes que lograron una respuesta
se puede aplazar hasta que se evalúe la respuesta a la terapia de conservación de completa después de la radioterapia con cisplatino y 5-FU concurrentes fueron pT0 en
órganos. De hecho, un metanálisis de 73 estudios con 9110 pacientes informó que solo la cistectomía inmediata.198Aunque los estudios informan diferentes frecuencias de
el 19,2 % de los pacientes que inicialmente reciben terapia de preservación de la vejiga enfermedad residual después de agentes citotóxicos (ya sea radiación o quimioterapia),
para el cáncer de vejiga con invasión muscular existe consenso en que la tasa es menor para
MS-20

Cáncer de vejiga
pacientes que presentan enfermedad T2 que con enfermedad T3, lo que debe antes de la quimioterapia conservadora de la vejiga con radioterapia
tenerse en cuenta al proponer un abordaje conservador de la vejiga. (RT).202,204
La decisión de utilizar un método de conservación de la vejiga se basa parcialmente en En el ensayo de fase 3 RTOG 89-03 en el que 123 pacientes con estadio clínico T2-
la ubicación de la lesión, la profundidad de la invasión, el tamaño del tumor, el estado T4a fueron tratados con radioterapia más cisplatino concurrente, con o sin
del urotelio "no afectado" y el estado del paciente (p. ej., capacidad de la vejiga, función quimioterapia MCV de inducción, la SG a 5 años fue de aproximadamente 49 % en
de la vejiga, comorbilidades). La preservación de la vejiga como alternativa a la ambos brazos.200El ensayo RTOG 95-06 posterior trató a 34 pacientes con
cistectomía generalmente se reserva para pacientes con tumores solitarios más irradiación dos veces al día y cisplatino y fluorouracilo (5-FU) simultáneos e informó
pequeños, ganglios negativos, sin CIS extenso o multifocal, sin hidronefrosis moderada una SG a 3 años del 83 %.205El ensayo RTOG 97-06 trató a 47 pacientes con
o grave relacionada con el tumor y con una buena función de la vejiga antes del irradiación dos veces al día y cisplatino concurrente; los pacientes también
tratamiento. Los pacientes médicamente aptos para la cistectomía radical pero que recibieron quimioterapia adyuvante con CMV.206
tienen hidronefrosis no son buenos candidatos para los procedimientos de La SG a tres años fue del 61 %. En el estudio RTOG 99-06, 80 pacientes recibieron
conservación de la vejiga.199,200La TURBT máxima con quimiorradioterapia concurrente irradiación dos veces al día más cisplatino y paclitaxel, seguidos de cisplatino y
debe administrarse como tratamiento primario para estos pacientes, con radioterapia gemcitabina adyuvantes. La SG a cinco años fue del 56 %.207En RTOG 0233, 97 pacientes
sola o TURBT sola reservada para pacientes seleccionados (verTURBT solo como recibieron radiación dos veces al día con paclitaxel más cisplatino o 5-FU más cisplatino
tratamiento primario para el cáncer de vejiga con invasión muscularabajo para más concurrentes. La SG a cinco años fue del 73 %.208RTOG 0712 investigó 5-FU más
información). Cuando sea posible, las opciones de conservación de la vejiga deben cisplatino con radiación dos veces al día o gemcitabina con radiación una vez al día, con
elegirse en el contexto de los ensayos clínicos. 33 pacientes elegibles para el análisis en cada brazo. Las tasas de supervivencia sin
metástasis a distancia a los tres años fueron del 78 % y el 84 %, respectivamente.209En
Radioterapia con quimioterapia concurrente después de TURBT como
conjunto, las tasas de respuesta completa oscilaron entre el 59 % y el 88 %.
tratamiento primario para el cáncer de vejiga con invasión muscular
Varios grupos han investigado la combinación de quimioterapia y radioterapia
concurrentes o secuenciales después de la TURBT. Primero se realiza una
Hasta aproximadamente el 80 % de los sobrevivientes a largo plazo mantienen una vejiga intacta,
resección endoscópica lo más completa posible. La resección incompleta es un
mientras que otros pacientes finalmente requieren una cistectomía radical.199-207
factor pronóstico desfavorable para la capacidad de preservar la vejiga.201-203
Un análisis combinado de sobrevivientes de cuatro de estos ensayos, con una mediana
de seguimiento de 5,4 años, mostró que la terapia de modalidad combinada se asoció
con tasas bajas de toxicidad tardía de grado 3 (5,7 % genitourinaria y 1,9 %
El protocolo 89-03 del Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG)
gastrointestinal).210No se registraron toxicidades tardías de grado 4 ni muertes
comparó cisplatino y radioterapia concurrentes con o sin 2 ciclos de MCV
relacionadas con el tratamiento.
de inducción (metotrexato, cisplatino y vinblastina)
quimioterapia.200No se observaron diferencias en la respuesta clínica completa o la SG a los
En base a los ensayos descritos anteriormente, así como al ensayo de fase 3
5 años entre los brazos de tratamiento. Otros estudios tampoco informaron un beneficio de
BC2001 que demostró un beneficio en la SLE locorregional para aquellos tratados
supervivencia significativo para la quimioterapia neoadyuvante.
con 5-FU y mitomicina junto con radioterapia en comparación con
MS-21

Cáncer de vejiga
radioterapia sola, sin aumento significativo de EA,211La preservación de la vejiga toxicidad.211Por lo tanto, la radioterapia sola solo está indicada para aquellos
con quimiorradioterapia concurrente recibió una designación de categoría 1 para que no pueden tolerar una cistectomía o quimioterapia debido a
el tratamiento primario del cáncer de vejiga en estadio II o IIIA. comorbilidades médicas.
Un metanálisis de datos de pacientes individuales de dos estudios aleatorizados TURBT solo como tratamiento primario para el cáncer de vejiga con invasión muscular
de fase III (BC2001 y BCON) comparó dos programas de fraccionamiento de La TURBT sola puede ser una opción para los pacientes con enfermedad en
radioterapia que se usan comúnmente en el tratamiento del cáncer de vejiga estadio II que no son candidatos para la cistectomía. La TURBT sola puede ser
localmente avanzado, un programa estándar de 64 Gy en 32 fracciones durante curativa en casos seleccionados que incluyen lesiones solitarias de menos de 2
6,5 semanas y un programa hipofraccionado de 55 Gy en 20 fracciones durante 4 cm de tamaño que han invadido mínimamente el músculo. Estos casos tampoco
semanas.212Este análisis encontró que el programa hipofraccionado no es inferior deben tener componente in situ asociado, masa palpable o hidronefrosis
al programa de fraccionamiento estándar tanto para el control local invasivo como asociada.214
para la toxicidad y que el programa hipofraccionado es superior con respecto al
Si el tratamiento primario consiste solo en TURBT, los pacientes deben someterse a una
control local invasivo.
nueva resección agresiva del sitio dentro de las 4 semanas posteriores al procedimiento
Quimioterapia después de la TURBT como tratamiento primario para el cáncer de primario para asegurarse de que no quede enfermedad residual. Si la TURBT repetida
vejiga con invasión muscular
es negativa para tumor residual, el paciente puede ser tratado de manera conservadora
La quimioterapia sola se considera inadecuada sin un tratamiento adicional para la con evaluaciones endoscópicas repetidas y citologías cada 3 meses hasta que se
vejiga y sigue en fase de investigación. Los estudios demostraron que las documente una recaída. La etapa de la lesión documentada en la recaída determinaría
proporciones de respuesta patológica completa en la vejiga con quimioterapia las decisiones de manejo posteriores.
neoadyuvante sola fueron solo de hasta el 38 %.145Una mayor proporción de
vejigas pueden quedar libres de tumores y, por lo tanto, conservarse cuando la Recomendaciones de NCCN para el tratamiento del cáncer de vejiga con
quimioterapia se combina con radioterapia concurrente. invasión muscular
Tratamiento de tumores en estadio II y IIIA

Los aspectos críticos en el manejo y pronóstico de estos pacientes son si se aprecia
Radioterapia después de la TURBT como tratamiento primario para el cáncer de
una masa palpable en la AUE y si el tumor se ha extendido a través de la pared
vejiga con invasión muscular
vesical. Los tumores que están limitados al órgano (T2, estadio II) tienen un mejor
La radioterapia sola es inferior a la radioterapia combinada con quimioterapia
pronóstico que aquellos que se han extendido a través de la pared de la vejiga
para pacientes con un tumor de vejiga invasivo y no se considera estándar para
hacia la grasa perivesical (T3) y más allá. Los tumores T4a involucran el estroma
pacientes que pueden tolerar la terapia combinada.211,213En un ensayo
prostático, el útero o la vagina y, por lo general, se tratan quirúrgicamente de
aleatorizado de 360 pacientes, la radioterapia con mitomicina C y 5-FU
manera similar a los tumores T3.
concurrentes mejoró la SLE locorregional a los 2 años del 54 % (radioterapia
sola) al 67 % (PAG =.01) y SG a 5 años del 35 % al 48 % (PAG =.16), sin aumentar
El tratamiento quirúrgico primario para la enfermedad en estadio II y IIIA es una
grado 3-4 agudo o tardío
cistectomía radical y linfadenectomía pélvica. Quimioterapia neoadyuvante
MS-22

Cáncer de vejiga
se recomienda (categoría 1). La cistectomía parcial junto con quimioterapia el estado del tumor debe reevaluarse 2 a 3 meses después del tratamiento. Si no
neoadyuvante basada en cisplatino se puede considerar para la enfermedad en estadio se detecta tumor residual, la vigilancia es apropiada. Si hay enfermedad residual,
II (cT2, N0) con un solo tumor en una ubicación adecuada y sin presencia de Tis. La la consolidación quirúrgica de la enfermedad residual solo vesical o el
cistectomía parcial no es una opción para los pacientes con enfermedad en estadio III. tratamiento como enfermedad metastásica son apropiados. Si la enfermedad
Si no se administró una terapia neoadyuvante basada en cisplatino y se encuentra que residual es Tis, Ta o T1, se puede considerar BCG intravesical.
el tumor es pT3, pT4 o pN+ después de la resección, la quimioterapia adyuvante basada
En pacientes con enfermedad comórbida extensa o estado funcional deficiente
en cisplatino es el enfoque preferido, aunque también se puede considerar el
que no son candidatos a cistectomía, las opciones de tratamiento incluyen
nivolumab adyuvante. Si se administró terapia neoadyuvante basada en cisplatino y el
quimiorradiación concurrente (preferida, categoría 1) o radioterapia sola. La
tumor es ypT2-ypT4a o ypN+, se puede considerar nivolumab. La RT adyuvante es otra
TURBT es otra opción para los pacientes con enfermedad en estadio II que no son
opción para pacientes con tumores que son T3-4, o con ganglios o márgenes positivos,
candidatos a cistectomía. Basado en evidencia de alto nivel que muestra la
después de la cirugía (categoría 2B).
superioridad de la radioterapia sola, el panel de NCCN recomienda la
quimiorradioterapia como la opción preferida para estos pacientes.211,213El estado
La preservación de la vejiga con TURBT máxima seguida de quimiorradioterapia general del tumor debe reevaluarse de 2 a 3 meses después del tratamiento. Si no
concurrente es otra opción de tratamiento primario de categoría 1 para estos hay tumor evidente, el paciente debe ser observado. Si se observa un tumor, se
pacientes. Los candidatos para este enfoque de conservación de la vejiga incluyen puede administrar terapia sistémica, quimiorradioterapia concurrente o
pacientes con tumores que se presentan sin hidronefrosis o con tumores que permiten radioterapia sola (si no hay radioterapia previa), TURBT con o sin terapia
una TURBT visiblemente completa o con reducción máxima de volumen. La intravesical, o la mejor atención de apoyo.
radioterapia con quimioterapia basada en cisplatino concurrente o 5-FU más
Tratamiento de tumores en estadio IIIB
mitomicina como radiosensibilizador es el método de quimiorradiación más común y
El tratamiento primario para la enfermedad en estadio IIIB (cT1–T4a, N2–3) puede
mejor estudiado que se usa para tratar el cáncer de vejiga con invasión muscular.
incluir terapia sistémica de reducción del estadio o
198-202,211,213,215Por lo tanto, según la práctica clínica y la solidez de los datos, se prefieren
quimiorradioterapia.216,217Un estudio poblacional de 659 pacientes con cT1-T4a, cáncer
los siguientes regímenes radiosensibilizadores para la quimiorradiación con
de vejiga urotelial con ganglios positivos probó la eficacia de la quimioterapia de
preservación de órganos: 5-FU más mitomicina C o cisplatino solo. Cisplatino más 5-FU,
inducción para la reducción del estadio patológico.217Para la enfermedad cN1, se logró
cisplatino más paclitaxel o gemcitabina en dosis bajas se pueden considerar como
una reducción del estadio patológico completo en el 39 % de los pacientes que
regímenes alternativos.
recibieron quimioterapia de inducción en comparación con el 5 % de los pacientes que
Después de una TURBT completa, se administran de 60 a 66 Gy de RT de haz externo no recibieron quimioterapia de inducción. Para cN2–3, la tasa de disminución patológica
(EBRT). Se pueden administrar dos dosis de quimioterapia radiosensibilizadora del estadio fue del 27 % frente al 3 % para estos dos grupos. La SG también mejoró en
concurrente en las semanas 1 y 4 (aunque también son posibles programas pacientes que recibieron quimioterapia de inducción (PAG< .001), aunque la naturaleza
semanales). Como alternativa, se puede administrar una dosis de inducción de del estudio limita la interpretación de los resultados de OS.217
radioterapia de 40 a 45 Gy después de una TURBT completa. El general
MS-23

Cáncer de vejiga
Otro estudio utilizó la Base de datos nacional del cáncer para analizar los con respuestas parciales a la quimiorradioterapia concurrente pueden tratarse
resultados de 1783 pacientes con cáncer de vejiga con ganglios clínicamente posteriormente con consolidación quirúrgica (para la enfermedad residual confinada a
positivos que fueron tratados con quimioterapia sola (n = 1388) o la vejiga), consideración de BCG intravesical (para la enfermedad residual Tis, Ta o T1) o
quimiorradioterapia (n = 395).216Este estudio encontró que los pacientes tratados tratada como enfermedad metastásica con terapia sistémica (para la enfermedad
con quimiorradioterapia tenían una mediana de SG más alta que los tratados con restante enfermedad fuera de la vejiga). La progresión después de la
quimioterapia (19,0 frente a 13,8 meses;PAG< .001). La mejora en el resultado con quimiorradioterapia concurrente puede tratarse como enfermedad metastásica con
quimiorradioterapia persistió tras la evaluación de poblaciones emparejadas por terapia sistémica.
propensión (PAG< .001).216La cistectomía como tratamiento primario o como
Tratamiento de tumores en estadio IVA
paliación quirúrgica puede ser apropiada en situaciones muy seleccionadas, como
El estadio IVA incluye pacientes con enfermedad cT4b, cualquier N, M0 o cualquier T,
en pacientes con síntomas locales limitantes y/o con comorbilidades que impiden
cualquier N, M1a.19Para los pacientes con enfermedad en estadio IVA, las opciones de
la administración de quimioterapia.
tratamiento difieren según la presencia de metástasis a distancia (M0 frente a M1a).
El estado del tumor debe reevaluarse 2 a 3 meses después del tratamiento mediante
Las recomendaciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad M0
imágenes del tórax, el abdomen y la pelvis mediante TC con contraste. Si no hay
incluyen terapia sistémica o quimiorradioterapia concurrente seguida de
evidencia de enfermedad a distancia en la reevaluación por imágenes, se puede
evaluación con cistoscopia, EUA, TURBT e imágenes del abdomen y la pelvis. Si no
considerar una evaluación cistoscópica adicional de la respuesta del tumor en la vejiga.
hay evidencia de tumor presente después del tratamiento primario, el paciente
puede ser tratado con terapia sistémica de consolidación o puede iniciarse un
El manejo posterior de la enfermedad depende de la respuesta al tratamiento primario. Los tratamiento adyuvante con quimiorradioterapia si el paciente no recibió
pacientes que recibieron tratamiento sistémico de reducción del estadio y tuvieron una radioterapia previa. En general, la enfermedad en estadio IVA se considera
respuesta completa de la enfermedad pueden ser tratados posteriormente con cistectomía irresecable. Sin embargo, en pacientes con enfermedad que responde al
o quimiorradioterapia o pueden permanecer en observación hasta que la enfermedad tratamiento, la cistectomía puede ser una opción si el tumor se vuelve
recaiga, según las características específicas del paciente. Los pacientes que recibieron técnicamente resecable. Si se observa enfermedad residual en la evaluación
tratamiento sistémico de reducción del estadio y mostraron una respuesta parcial pueden después de la terapia primaria, se recomienda la terapia sistémica o la cistectomía.
ser tratados con cistectomía o quimiorradioterapia (para enfermedad persistente confinada La terapia sistémica puede incluir terapia dirigida, quimiorradioterapia (si no hay
a la vejiga) o tratados como enfermedad metastásica con líneas adicionales de tratamiento radioterapia previa), o quimioterapia. La cistectomía, si es factible, es una opción.
sistémico (para enfermedad a distancia). Los pacientes que tuvieron progresión de la
enfermedad después de la terapia sistémica primaria de reducción del estadio pueden ser
Los pacientes con enfermedad M1a deben recibir terapia sistémica como tratamiento
tratados como con enfermedad metastásica, con líneas adicionales de terapia sistémica.
primario. Los pacientes seleccionados con enfermedad metastásica tratados con
intención curativa deben evaluarse con cistoscopia, EUA, TURBT e imágenes
Los pacientes con respuesta completa de la enfermedad después de la quimiorradioterapia abdominales/pélvicas. Si se observa una respuesta completa después del tratamiento
concurrente deben ser observados hasta que la enfermedad recaiga. Enfermedad primario de la enfermedad metastásica, la consolidación local
MS-24

Cáncer de vejiga
en casos seleccionados, se puede considerar la terapia con quimiorradioterapia o Enfermedad recurrente o persistente
cistectomía concurrentes. Si la enfermedad permanece estable o progresa La recurrencia metastásica o local de la enfermedad con invasión muscular se
después de la terapia primaria, estos pacientes deben seguir el tratamiento para puede manejar con cistectomía, terapia sistémica o TURBT paliativa y la mejor
la enfermedad metastásica. atención de apoyo.
Hacer un seguimiento
Una citología positiva sin evidencia de enfermedad en la vejiga debe indicar
Los resultados de un metanálisis de 13 185 pacientes que se sometieron a una cistectomía lavados selectivos retrógrados del tracto superior y una biopsia de la uretra
informaron una prevalencia de recurrencia del tracto superior del 0,75 % al 6,4 %.218La prostática. Si los resultados son positivos, los pacientes se tratan como se describe
vigilancia mediante citología de orina o imágenes del tracto superior detectó recurrencias en las secciones a continuación para el tratamiento de UTUC o carcinoma urotelial
en el 7% y el 30% de los casos, respectivamente. de próstata.
El seguimiento después de una cistectomía debe incluir citología de orina, pruebas de Para los pacientes con vejiga conservada, la recidiva local o la enfermedad persistente
función hepática, creatinina y electrolitos. Las imágenes del tórax, el abdomen del tracto deben evaluarse como un nuevo cáncer. Las recurrencias se tratan en función de la
superior y la pelvis deben realizarse a intervalos según el riesgo de recurrencia. Los extensión de la enfermedad en el momento de la recaída, teniendo en cuenta el
pacientes deben ser monitoreados anualmente para la vitamina B12deficiencia si se creó tratamiento previo. Como se mencionó anteriormente, los tumores Tis, Ta o T1
una derivación urinaria continente. Considere la citología de lavado uretral para generalmente se tratan con terapia intravesical o cistectomía. Si no se observa
pacientes con un conducto ileal o derivación continente cateterizable, particularmente si respuesta después del tratamiento intravesical, se recomienda una cistectomía. La
se encontró Tis dentro de la vejiga o la uretra prostática. Para obtener detalles sobre las enfermedad invasiva por lo general se trata con cistectomía radical y no es aconsejable
recomendaciones de seguimiento, consulte Hacer un seguimientoen el algoritmo. un segundo intento de preservación de la vejiga. La cistectomía puede no ser posible en
un paciente que se ha sometido a un curso completo de EBRT y tiene una enfermedad
voluminosa residual. Para estos pacientes, se recomienda terapia sistémica o TURBT
El seguimiento después de una cistectomía parcial es similar al de una cistectomía
paliativa y la mejor atención de apoyo.
radical, con la adición de vigilancia de la recaída en la vejiga mediante exámenes
citológicos y cistoscopias en serie (puede incluir una biopsia de mapeo El tratamiento de línea posterior para la enfermedad metastásica o la recurrencia
seleccionada). local incluye tratamiento sistémico, quimiorradioterapia (si no hay RT previa) o RT
(verSeguimiento, enfermedad recurrente o persistenteen el algoritmo).
Para los pacientes que tienen una vejiga conservada, existe el riesgo de
recurrencia en la vejiga o en otra parte del tracto urotelial y a distancia. Los A veces, la quimioterapia se combina con radiación paliativa para tratar las
estudios de imágenes y las pruebas de laboratorio deben realizarse como se metástasis o la recurrencia pélvica después de la cistectomía. Sin embargo, la
describe en el seguimiento posterior a la cistectomía. Además, el monitoreo quimioterapia concurrente es inapropiada si se usan dosis altas de radiación (>3
continuo del urotelio con cistoscopia y citologías urinarias con o sin biopsia de fracciones Gy). Los regímenes de quimioterapia radiosensibilizante siguen siendo
mapeo es una parte rutinaria del manejo de todos los casos en los que se controvertidos en este contexto. Las posibles opciones incluyen cisplatino
preserva la vejiga. (categoría 2A); docetaxel o paclitaxel (categoría 2B); 5-FU con o sin mitomicina C
MS-25

Cáncer de vejiga
(categoría 2B); capecitabina (categoría 3); y gemcitabina en dosis bajas Metastasectomía por Enfermedad Oligometastásica
(categoría 2B). La radioterapia sola también se puede considerar como una Los pacientes altamente seleccionados con enfermedad oligometastásica que no tienen
terapia de línea posterior para pacientes con enfermedad metastásica o evidencia de progresión rápida pueden beneficiarse de la metastasectomía después de la
recurrencia local después de la cistectomía, especialmente en casos respuesta a la terapia sistémica. Si bien existen datos prospectivos limitados que respaldan el
seleccionados con recurrencia solo regional o con síntomas clínicos. papel de la metastasectomía para el tratamiento del cáncer de vejiga urotelial, varios
estudios retrospectivos han demostrado que la metastasectomía puede ser una opción de
Cáncer de vejiga urotelial metastásico (etapa IVB)
tratamiento válida para ciertos pacientes con cáncer de vejiga metastásico, en particular
Aproximadamente el 5% de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento aquellos con respuesta favorable a la terapia sistémica, metástasis solitaria. lesiones y sitios
del diagnóstico.2Además, aproximadamente la mitad de todos los pacientes recaen de la enfermedad en el pulmón o en los ganglios linfáticos.
después de la cistectomía según el estadio patológico del tumor y el estado de los ganglios.
Las recurrencias locales representan aproximadamente del 10% al 30% de las recaídas,
mientras que las metástasis a distancia son más comunes. Un ensayo de fase II de 11 pacientes con carcinoma urotelial primario de vejiga
metastásico a los ganglios linfáticos retroperitoneales que se sometieron a disección
Evaluación de la enfermedad metastásica completa de ganglios linfáticos retroperitoneales bilaterales informó tasas de DSS y RFS
Si se sospecha metástasis, es necesario un estudio adicional para evaluar la extensión de la a 4 años de 36% y 27%. Los pacientes con tumor viable en no más de dos ganglios
enfermedad. Esto incluye una tomografía computarizada de tórax y una gammagrafía ósea linfáticos y/o una excelente respuesta a la quimioterapia sistémica prequirúrgica
si los niveles de enzimas son anormales o si el paciente muestra signos o síntomas de mostraron las mejores tasas de supervivencia, lo que indica que una baja carga de
compromiso esquelético. Se deben considerar las imágenes del sistema nervioso central enfermedad o una buena respuesta a la quimioterapia prequirúrgica pueden ser
(SNC). Se debe obtener una TFG estimada para evaluar la elegibilidad del paciente para importantes para lograr el beneficio de la metastastectomía.220Otro ensayo de fase II de
recibir cisplatino. Para los pacientes con resultados de GFR dudosos, se puede considerar 70 pacientes que se sometieron a una resección quirúrgica completa de metástasis de
una recolección de orina cronometrada o medida para determinar con mayor precisión la cáncer de vejiga investigó la supervivencia, el estado funcional y la calidad de vida
elegibilidad para el cisplatino.122Si la evidencia de diseminación se limita a los ganglios y la después de la cirugía. Este estudio no informó ninguna ventaja de supervivencia de la
biopsia es técnicamente factible, se debe considerar la biopsia de los ganglios y los pacientes cirugía, aunque la calidad de vida y el estado funcional mejoraron para los pacientes
deben ser tratados como se describió anteriormente para enfermedad ganglionar positiva sintomáticos.221
(etapa IIIA, etapa IIIB o etapa IVA). También se deben realizar pruebas moleculares para
Más allá de estos datos prospectivos, varios estudios retrospectivos han demostrado
pacientes con enfermedad metastásica (verPruebas moleculares/genómicas, abajo).
una ventaja de supervivencia después de la metastasectomía.222-225Una serie
retrospectiva de 55 pacientes con carcinoma urotelial primario de vejiga metastásico a
Los pacientes que presentan enfermedad metastásica diseminada generalmente se los ganglios linfáticos pélvicos o retroperitoneales, que se sometieron a disección de
tratan con terapia sistémica. La metastasectomía y/o la radioterapia paliativa ganglios linfáticos después de la quimioterapia, informó tasas de DSS y RFS a 5 años
también pueden ser útiles para pacientes seleccionados.219 de 40% y 39%. Los mejores resultados se asociaron con una respuesta ganglionar
radiológica completa al tratamiento preoperatorio.
MS-26

Cáncer de vejiga
quimioterapia y pN0 versus pN+, pero similar para cN1–3 versus cM1.226Una revisión pruebas de patología.230El panel de cáncer de vejiga del NCCNB recomienda que las pruebas
sistemática y un metanálisis de los estudios disponibles, que incluyeron un total de 412 moleculares/genómicas se realicen de manera temprana, idealmente en el momento del
pacientes con carcinoma urotelial metastásico, informaron una SG mejorada para los diagnóstico de cáncer de vejiga avanzado, para facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento
pacientes que se sometieron a metastasectomía en comparación con el tratamiento no y evitar demoras en la administración de líneas de terapia posteriores. Además de determinar la
quirúrgico de las lesiones metastásicas. La supervivencia a los cinco años en estos estudios elegibilidad para las terapias aprobadas por la FDA, las pruebas moleculares/genómicas pueden
osciló entre el 28 % y el 72 %.227Otro análisis basado en la población de 497 pacientes de 65 usarse para evaluar la elegibilidad para ensayos clínicos.
años o más que se sometieron al menos a una metastasectomía para el tratamiento del
Basado en la aprobación de la FDA de erdafitinib (verInhibidores de puntos de control
carcinoma urotelial encontró que con una cuidadosa selección de pacientes, la
inmunitarios y terapias dirigidas, a continuación), las pruebas moleculares deben
metastasectomía es segura y se puede asociar con una supervivencia a largo plazo en esta
incluir el análisis deFGFR3oFGFR2alteraciones geneticas. El kit therascreen FGFR RGQ
población de pacientes.228
RT-PCR ha sido aprobado como diagnóstico complementario para erdafitinib.231,232Para
Por el contrario, un estudio que consultó la base de datos del NCDB de 2004 a 2016 no
ciertos pacientes que no son elegibles para recibir cisplatino, se puede considerar el
informó diferencias en la SG entre los pacientes con carcinoma urotelial emparejados
inhibidor de punto de control atezolizumab como terapia de primera línea según los
por puntuación de propensión que se habían sometido a metastasectomía en
resultados de las pruebas de PD-L1 (ver Inhibidores de puntos de control inmunitarios
comparación con los que no (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,83–1,07;PAG=
y terapias dirigidas, abajo).
. 38).229Este estudio encontró que el 7% de los pacientes con carcinoma urotelial
metastásico fueron tratados con metastasectomía y, en promedio, los pacientes
Se sabe que las alteraciones genéticas son comunes en el cáncer de vejiga, y los
tratados con metastasectomía eran más jóvenes, tenían una enfermedad mayor que
datos del Cancer Genome Atlas clasifican al cáncer de vejiga como el tercer cáncer
cT3, se sometieron a cirugía radical en el tumor primario y recibieron terapia
con mayor mutación.233,234Apoyando esto, un estudio que analizó el perfil genómico
sistémica.
integral de 295 casos de carcinoma urotelial avanzado encontró que el 93 % de los
Debido a la evidencia limitada y algo contradictoria que respalda la casos tenían al menos una alteración genética clínicamente relevante, con una
metastasectomía para el cáncer de vejiga, y la naturaleza a menudo extensa y difícil media de 2,6 alteraciones genéticas clínicamente relevantes por caso. Las
de la cirugía, es importante seleccionar cuidadosamente a los pacientes apropiados alteraciones genéticas clínicamente relevantes identificadas con mayor frecuencia
para la metastasectomía, incluida la consideración del estado funcional del fueron el inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina 2A (CDKN2A, 34%),FGFR3(
paciente, las comorbilidades y el cuadro clínico general. 21%), subunidad alfa catalítica de fosfatidilinositol 3-quinasa (PIK3CA, 20%), yERBB2
(17%).235
Pruebas moleculares/genómicas
Quimioterapia para la enfermedad metastásica
El panel recomienda que se realicen pruebas moleculares/genómicas para el
cáncer de vejiga en estadios IVA y IVB y se pueden considerar para el estadio IIIB. El régimen de quimioterapia específico recomendado depende parcialmente de la
Esta prueba debe realizarse solo en laboratorios que estén certificados según las presencia o ausencia de comorbilidades médicas, como enfermedad cardíaca y
Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico de 1988 (CLIA-88) como calificados disfunción renal, junto con la clasificación de riesgo del paciente según la extensión de
para realizar pruebas moleculares altamente complejas. la enfermedad. En general, la supervivencia a largo plazo con
MS-27

Cáncer de vejiga
La quimioterapia combinada sola se ha informado solo en pacientes de buen riesgo, y cuyos tumores expresan PD-L1 o en pacientes que no son elegibles para ninguna
definidos como aquellos con buen estado funcional, sin enfermedad visceral (es decir, quimioterapia que contenga platino, atezolizumab o pembrolizumab son opciones
hepática, pulmonar) o ósea, y niveles normales de fosfatasa alcalina o deshidrogenasa láctica. apropiadas de primera línea (verTerapias Dirigidasen la discusión). Como
Los pacientes de bajo riesgo, definidos como aquellos con un estado funcional deficiente o alternativa, el carboplatino puede sustituirse por cisplatino en el entorno
enfermedad visceral, han mostrado consistentemente muy poca tolerancia a los programas metastásico para pacientes no elegibles para cisplatino, como aquellos con una
de combinación de múltiples agentes y pocas remisiones completas, que son requisitos TFG inferior a 60 ml/min. Un estudio de fase II/III evaluó dos regímenes que
previos para la curación. contenían carboplatino en pacientes médicamente no aptos (estado funcional 2).238
La tasa de respuesta global (ORR) fue del 42 % para gemcitabina más carboplatino
CG236,237y ddMVAC153,178son regímenes de quimioterapia combinada comúnmente
y del 30 % para metotrexato, carboplatino y vinblastina. Sin embargo, las tasas de
utilizados que han demostrado beneficio clínico. Un gran estudio internacional
respuesta se redujeron al 26 % y al 20 %, respectivamente, con una mayor toxicidad
de fase III asignó al azar a 405 pacientes con enfermedad metastásica o
entre los pacientes que no estaban en forma y tenían insuficiencia renal (TFG <60
localmente avanzada a GC o MVAC estándar (28 días).179
ml/min).
En una mediana de seguimiento de 19 meses, la SG y el tiempo hasta la progresión
fueron similares en los dos brazos. Se registraron menos muertes tóxicas entre los Se ha demostrado que los taxanos son opciones activas de tratamiento para el
pacientes que recibieron GC en comparación con MVAC (1 % frente a 3 %), aunque esto cáncer de vejiga urotelial.239-242Sobre la base de estos resultados, varios grupos
no alcanzó significación estadística. Un análisis de actualización de 5 años confirmó que están explorando combinaciones de dos y tres fármacos utilizando estos agentes,
GC no fue superior a MVAC en términos de supervivencia (SG, 13,0 % frente a 15,3 %; con y sin cisplatino. Se realizó un ensayo aleatorizado de fase III para comparar GC
SLP, 9,8 % frente a 11,3 %, respectivamente).237Otro gran ensayo aleatorizado de fase III y GC más paclitaxel en 626 pacientes con cáncer urotelial metastásico o localmente
comparó ddMVAC con MVAC estándar (28 días).153,178En una mediana de seguimiento de avanzado.243La adición de paclitaxel a GC resultó en tasas de respuesta más altas y
7,3 años, el 24,6 % de los pacientes estaban vivos en la cohorte ddMVAC en una ventaja de SG en el límite, que no fue estadísticamente significativa en el
comparación con el 13,2 % en la cohorte estándar MVAC. Hubo una muerte tóxica en análisis ITT. El análisis de pacientes elegibles solamente (92 %) resultó en una
cada brazo, pero se observó menos toxicidad general en el grupo de dosis densa. A ventaja de supervivencia pequeña (3,2 meses) pero estadísticamente significativa a
partir de estos datos, ddMVAC había mejorado la toxicidad y la eficacia en comparación favor del régimen de tres fármacos (PAG= .03). No hubo diferencia en la SLP. La
con MVAC estándar; por lo tanto, ya no se usa el MVAC estándar (28 días). Tanto GC incidencia de fiebre neutropénica fue sustancialmente mayor con la combinación
como ddMVAC con soporte de factor de crecimiento son recomendaciones de categoría de tres fármacos (13,2 % frente a 4,3 %;PAG< .001). Los panelistas sienten que el
1 para la enfermedad metastásica. riesgo de agregar paclitaxel supera el beneficio limitado informado del ensayo. Los
regímenes alternativos, incluidos cisplatino/paclitaxel,244
El estado funcional del paciente es un factor determinante en la selección de un gemcitabina/paclitaxel,245cisplatino/gemcitabina/paclitaxel,246

régimen. Se recomiendan regímenes con perfiles de toxicidad más bajos en carboplatino/gemcitabina/paclitaxel,247y cisplatino/gemcitabina/docetaxel,
pacientes con estado hepático o renal comprometido o condiciones comórbidas 248han mostrado una actividad modesta en pacientes con cáncer de vejiga
graves. En pacientes que no son elegibles para cisplatino en ensayos de fase I-II. Nivel de categoría 1
MS-28

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