SIP? SALUD INTEGRAL PARAISO legible © de imprenta, PLANILLA DE AFILIACION De acuerdo con la informacién solictada a continuacién, la Empr 2021, C.A, (SIPCA) se reservara el derecho de contratar 0 no el S es por ello. que agradecemos que esta solicitud sea completada, sin enmienda, alteracion, omisién, forjamiento, informacién falsa 0 sIP- - | rr | 653 SALUD INTEGRAL PARASO servicio de Medicina Prepagada, mn todas sus partes con letra ‘audulena ineivsi6n — Clexciusion Cimonricacion eae _ DATOS DEL AFILIADO TITULAR 5 ies ra oO 3 Assia Lolicnne Wa are SoS "| TRE REPRESTPANTEGALENCASO DE OT BO 63 bist MEO CS nelle Gad e\SeggueS NiW\o cosa Fs > Meols “Kare ca 0 [eso [FMA Ne BANE 6123923. Sees I. [Ses FsteKiona ed 2 Anal mas [rms bles “BRONCE PLAN CONTRATA doiucee | 1 are i cosent ta $ 12,000.00 | $20.000,00 STA MENSUAL A CANCER] 7 OR BENEFICIARIO $18.00 $25,00 TWONTOMENSUALTOTALA GNCEDR $3¢ Zz cL PRESENTE CONTRATO = 1 BATOS DEL GRUPO FAMILIAR SER INGLUIBO / BENEFICIARIOS T= | COD. | PLAN | PARENTESCO APELUDO{ an (5) ¥ NOMBRE(S) NPCLOPASAPORTE | Aacagiento | FOAD a [ST ais [Rese Waele N309s090"] 0603. 204 1 fz a ae e = [I e | 06 z | t ___| = [ Sa TDECTARACIGN DE SALUD DEL AFILIADO TITULARY7/0 FAMILIARES RESPONDA EL CUESTIONARIO E INOIQUE SI USTED O CUALGUIERA OF [AS PERSONAS De SU GRUPO FAMILAR HAN PADECIDO, HAN SID0 DINGNOSTICADOS,. "TRATADOS O MEDICADOS, POR ALGUNOS DE LOS SINTOMAS ¥/O ENFERMEDADES DETALLADAS A CONTINUACION (En caso afrmatio subrayela enfermedad que TE DESCRIPCION 'St_]_NO™ | NOMBRE(S) DE LA(S) PERSONAS) AFECTADA(S) | 1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: Hipertensiin Arteria, infrto al Mioerdo, Arla Cardive, Ancursme, Palptalones, Angina de Pecho, Fiebre Renita, Arterioscleross,Trastornos Val 2. ENFERMEDADES DE LAS VIAS RESPIRA bronquits,asma,enfisema, tubercles leuesi, neumenia,bronconeumonia, Ronquera, tos persstent, | al 3. ENFERMEDADES DE LAS VIAS DIGESTIVAS: Gast, Uleras, Hepat, Gros, Hemoroidas o simlares, Apendiits, colts, Utasis Vesicular, neriashiataes, fra anal ‘& ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO: Diabetes, Pare cide, Obesidad, Thoides, 5. ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES: Neurls, Giica, Reunatino, Remar Discales Artis, Osteoporess, Desicién de a Clumna Vertebral, Problemas en las Artculaciones. ©. ENFERMEDADES GENITO-URINARIAS: lleulosw otra alteracign en los rion, eign 0 préstaa, prostatitis, vacocele 7. ENFERMEDADES DE LA PIEL, 0105, OIDOS, NANIZ, GANGANTA: Desvacin del Tabique Nasal, Seusits, Amigdals, Rintis, Otitis, Cataratas, Hiprtofie de comets. ‘&ENFERMEDADES TRANSTORIAS” CRONICAS 0” AIGONDEFECTOS WO [MENCIONADOS ANTERIORMENTE 3. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA MUIER: Fbrorna Uterino, rlapso, Obstvucibn enlasTrompes, Ovrios Poliqusticos, Patolglas Mamarias,Endometios PATCE HA HOO WOKE G RACTIODA ALGONA WTERVERGGN QUATRE 4k souerog a exaero weoc Pon Aca tren © |X itsGU ADCONAL AUS ANTERORES 11, OTROS (Especique). phere Yo, el iid Tua, deca DECLARACIONJURADA i a | Que he leidoy entendio cabsimente cada una de las partes de ext Soli y la informacion que suministo es verdader Adependiendo de otal vader del cont cue acepto,quelaresponsbildad dela prestadora del servicio, comlenca una ver celebrado el contrato. ampli, completa y exacts, €: Que oe omit mua, ringin hecho occur en ns espucsas que puede moar as condones del plan stad, exeptuande de respond pesados de sero ya SIPC, ya aie conto en too scone as condones decade un de os lanes ecepones dees sc, 4 Rennco irene tools beni del secrete profeional qe as dsposones legals inpongn alos médias que me han wotado & amin, ecindls para roprconar a a prestara del sevice nfrmacén que ele sole que pueda feiss a mipeson. aaa _DECTARACIGNIURADATDE ORIGEN ¥ DESTIN DEFONDOS) RES ene erEES ‘DY FE QUE EL DINERO UTILZADO PARA EL PAGO DE LAS CUOTAS DEL PRESENTE CONTRATO PROVIENE DE UNA FUENTE LTA Y POR LO TANTO, NO TENE RELAGION ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES 0 TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES © ACCIONES DERIVADAS DE ‘OPERACIONES IUCTTAS PREVISTAS EN LA “LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZAOA Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORSMO” ‘RRLDOR WENT OE SSO ae zi HONOR COMTRATO WENTODE TA HAGHETENEA ENS? TNS CE NOR TTIOE ERE FECA DEA TANSTERENET cogCONTRATO INDIVIDUAL SALUD INTEGRAL PARAISO. 4 so11g2i9- 2 Entre SALUD INTEGRAL PARAISO 2021, C.A., constituida en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcion Judicial del Estado Zulia, en fecha 11 de Junio de 2021, bajo el No. 14, Tomo 27-A, domiciliada en la Avenida 4 (Bella Vista) con Calle 67 (Cecilio Acosta), Edificio General de Seguros, Piso 9, Oficina 96, Municipio Maracaibo, Estado Zulia, representada por LEYLANIS TOYO y MARISELA FONTALVO, venezolanas, mayores de edad, titular de la Cédula de Identidad Nos. V-11,890,828 y V-14.824.101, respectivamente, en su caracter de Gerente General y Asistente Legal, en su orden, que en adelante a re tos de ntrato se denominara SIPCA, y el (la) ciudadano (a) ww venezolano (a), mayor de edad, Cédula Tde is No. Vv: SOdLol , domiciliado Conjsnle, Qs E\ Besove Full ie dost . ‘uien a'los efectos del presente contrato se denominara EL AFILIADO; hemos decidido celebrar el presente contrato de Servicios de Medicina Prepagada, que se rige por las siguientes clausulas, y en lo no previsto en ellas, por las normas pertinentes a su materia en la Repiblica Bolivariana de Venezuela. En lo sucesivo y a los fines del presente contrato cuando se haga referencia a SIPCA y EL AFILIADO conjuntamente se designaran como LAS PARTES: CLAUSUI RA. OBJETO PRINCIPAL: El objeto principal de este contrato es la reglamentacién de las relaciones entre LAS PARTES, referido al Servicio de Medicina Prepagada que contrata EL APILIADO, a través de la comercializacion, supervision, control de calidad y cobranza de los servicios por parte de SIPCA, especificados en la Planilla de Afiliacion, Condiciones Generales y Cuadro Recibo, lo cual forma parte del presente contrato. CLAUSULA SEGUNDA, VIGENCIA DEL CONTRATO: La vigencia del presente contrato sera de doce (12) meses, contados a partir de la fecha de suscripcién del mismo. Si LAS PARTES lo desean podran renovarlo por un periodo igual. EL AFILIADO debera manifestar por escrito su voluntad de no renovarlo, De renovarlo EL AFILIADO aceptard las adecuaciones y ajustes del servicio, segin se le informe en los documentos contentivos del paquete a contratar. CLAUSULA TERCERA: PLAN CONTRATADO: LAS PARTES suscriben el presente contrato con el “PLAN NC”, contenido en el Cuadro de Planes Médicos, e indicado en la Planilla de Afiliacion, Condiciones Generales y Cuadro Recibo, del Titular y su Grupo Familiar, el cual conoce y acepta EL AFILIADO en todo su contenido. CLAUSULA CUARTA. FORMA E_PAGO: EL AFILIADO, debera pagar Ja cantidad correspondiente a él “PLAN enue, .”, durante los cinco (5) primeros dias de cada mes, por adelantado para poder disfrutar del servicio que lo contiene. La falta de pago en forma oportuna acarreara para EL AFILIADO, suspension inmediata del servicio e incluso anulacién del contrato si fuere el caso de no realizar dichos pagos, en el tiempo establecido. EL AFILIADO podra pagar a través de: Trasferencia Zelle 0 efectivo, Pago Movil y Transferencias Bancarias en Bolivares a la tasa del dia fijada por la administracion de SIPCA; para realizar el pago de efectivo en divisas, EL AFILIADO deberé notiticar via telefnica a la coordinacién administrativa de SIPCA, CLAUSULA QUINTA. LUGAR DE PRESTACION DEL SERVICIO: Los servicios contratados por EL AFILIADO, los podra recibir Gnicamente en el CENTRO MEDICO DOCENTE PARAISO, C.A., ubicado en la Avenida Universidad con Calle 61, No. 11-150, Parroquia Olegario Villalobos del Municipio Autonomo Maracaibo del Estado Zulia, dichos servicios estén contenidos en el Cuadro de Planes Médicos el cual forma parte integrante del presente contrato, CLAUSULA SEXTA. DECLARACION JURADA DE EL,2 AFILIADO: EL AFILIADO sera responsable de la informacién de su estado de salud y/o historial médico indicado en: Planilla de Afiliacién del Titular y su Grupo Familiar; cualquier alteracién, omisién, forjamiento, informacion falsa o fraudulenta presentada por EL AFILIADO y su grupo familiar, que hubiere levado a SIPCA a contratar en otras condiciones, relevan de toda responsabilidad al CENTRO MEDICO DOCENTE PARAISO, C.A., y a SIPCA. En todo caso SIPCA, podra suspender el servicio a EL AFILIADO y excluirlo del mismo y/o anular el contrato, previa notificacién, e incluso reclamar pagos por causas de indemnizacién en aquellos casos en que se encuentren en entredicho la buena fe de EL AFILIADO o alguno de su grupo familiar. CLAUSULA SEPTIMA. EL AFILIADO se obliga a mantener un comportamiento adecuado y respetuoso, tanto con el personal y piblico del CENTRO MEDICO DOCENTE PARAISO, como con el personal de SIPCA; de evidenciarse un comportamiento inadecuado e irrespetuoso, se tomaran medidas de suspension del servicio o anulacién del presente contrato. CLAUSULA OCTAVA. CONOCIMIENTO Y ACEPTACION DEI IADO: EL AFILIADO declara que conoce y acepta todas y cada una de las condiciones establecidas en el presente contrato para la prestacién del servicio, las cuales se encuentran especificadas en Cuadro Recibo y Condiciones Generales, lo cual ya ha leido y acepta en todo su contenido. CLAUSULA NOVENA: NOTIFICACIONES DE LAS PARTES: Para cualquier informacion que las partes necesiten notificarse lo podran realizar a través de comunicacién escrita y por correo electronico; para lo que se indican los siguientes datos de las partes: EL AFILIADO: La direccién y correo electrénico indicadas por EL AFILIADO en el Cuadro Recibo y la Planilla de Afiliacién; SIPCA: Avenida 4 (Bella Vista) con Calle 67 (Cecilio Acosta), Edificio General de Seguros, Piso 9, Oficina 96, Municipio Autonomo Maracaibo del Estado Zulia, Correo Electronico: paraisosaludintegral@gmail.com. CLAUSULA_DECIMA. DOMICILIO JUDICIAL: LAS PAR’ eligen para los efectos del presente contrato como domicilio especial y con exclusion de cualquier otro, a la ciudad y Municipio Autonomo Maracaibo del estado Zulia, a la Jurisdiccién de dichos Tribunales declaran someterse. CLAUSULA DECIMA PRIMERA. DE LOS EJEMPLARES: Del presente contrato se hacen dos (2) ejemplares con un mismo tenor y a un solo efecto. En Maracaibo, a los Gite cx SR (XL) dias del mes deGov del 2022... ie sical 17 EL AFINADOCUADRO DE RECIBO S i Pp N° Contrato: ALUD INTEGRAL PARAISO FECHA CONTRATO: }*_/ Ol / 2022. \ Neel Waavxo Wide NOMBRE DEL CONTRATANTE CEDULA DE IDENTIDAD:_\\ - 8.302.\0\ DIRECCION: Con’ me ee ee ee eee CORREO ELECTRONICO: 20330 \S\OoNovibean TELF_o4\d. G22 a: PLAN MEDICO CONTRATADO: Deca ce COSTO MENSUAL: __)© (P/ TITULAR) costo MENsuaL: _Y@ (P/ AFILIADO) N° DE FILIADOS:_2- COBERTURA ANUAL POR AFILIADO: FORMA DE PAGO: MENSUAL, POR ADELANTADO. CONFORME: EL CONTRATANTE SALUD INTEGRAL PARAISOCUADRO DE RECIBO S i Pp N° Contrato: ALUD INTEGRAL PARAISO FECHA CONTRATO:_\+_/_o} / 2022 \ NOMBRE DELCONTRATANTE_Lolimae N\eets Nano Wediwe CEDULA DE IDENTIDAD:_\\ 8.50201. DIRECCION: Con unto Rea \. €\ Bosque 3 \\ba 16 coos 3 CORREO ELECTRONICO: 2nousela\inw(e) nd oss) com TELF2_ OW Gr e3423 PLAN MEDICO CONTRATADO: Baon & COSTO MENSUAL:___)® _(P/ TITULAR) COSTO MENSUAL:__}©__(P/ AFILIADO) N°DEFILIADOS:__2 COBERTURA ANUAL POR AFILIADO:. FORMA DE PAGO: MENSUAL, POR ADELANTADO. CONFORME: EL CONTRATANTE SALUD INTEGRAL PARAISO