PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de las pruebas radiolgicas en la patologa del aparato digestivo superior

A. Campillo, R. Sinz y V. Bernal
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
An hoy en da, en un momento en que la endoscopia constituye la piedra angular del diagnstico gastroenterolgico, la radiologa contina desempeando un importante papel en el diagnstico de la patologa digestiva, unas veces como tcnica de primera lnea, otras como procedimiento complementario y en otras ocasiones como procedimiento alternativo cuando la endoscopia no es bien aceptada por el paciente o entraa especial riesgo.

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Radiografa simple
La radiografa simple sin contraste ha sido durante muchos aos prcticamente la nica tcnica de imagen disponible para el estudio de pacientes con procesos abdominales y torcicos agudos. Es un examen rpido, barato y poco molesto para el paciente, que sin embargo puede aportar muchos datos al mdico. En las ltimas dcadas han aparecido tcnicas como la ultrasonografa o la tomografa computarizada (TC) que han reemplazado en muchas indicaciones a la radiografa simple. Sin embargo, sta sigue siendo la primera prueba a realizar en muchos casos, entre los que destacan la sospecha de perforacin de vscera hueca y la obstruccin intestinal.

neal, de modo que se facilita su visin radiolgica. Es la primera prueba de imagen que hay que realizar en el caso del dolor abdominal agudo. Cuando se sospecha una obstruccin o leo intestinal, o una perforacin intestinal, debe llevarse a cabo, adems, una radiografa en bipedestacin con rayo horizontal para poner de manifiesto los niveles hidroareos o el gas en cpulas diafragmticas. Si esto no es posible porque el paciente no tolera la bipedestacin tambin puede realizarse en decbito lateral con rayo horizontal.

Radiografa baritada
Los estudios radiolgicos con contraste permiten valorar de una manera aceptable la posicin y morfologa de un rgano hueco, las compresiones extrnsecas, la existencia de divertculos y fstulas y sus caractersticas. De igual manera permite, en ocasiones, valorar la funcin del rgano gracias al comportamiento dinmico del medio de contraste una vez administrado. Los estudios radiolgicos se pueden realizar con contraste nico (baritado o hidrosoluble) o doble (bario y aire). El contraste baritado es el de eleccin excepto en los casos donde se sospeche perforacin u obstruccin completa, en los que se prefiere el hidrosoluble o gastrografn. Los estudios con doble contraste permiten valorar con mayor precisin el patrn mucoso del segmento del tracto gastrointestinal estudiado.

Radiografa simple de trax

Se realiza preferentemente con el paciente en bipedestacin, con el haz de rayos horizontal siguiendo una trayectoria posteroanterior. Se emplea sobre todo en los siguientes casos: ingesta/impactacin de cuerpo extrao en el tracto digestivo superior, dolor abdominal agudo, hemorragia digestiva alta (HDA) grave, y en general, en todo proceso digestivo que sea susceptible de requerir una intervencin quirrgica, como examen preoperatorio.

Radiografa simple de abdomen

Suele realizarse con el paciente en decbito supino, con el haz de rayos vertical y siguiendo una trayectoria anteroposterior. Se prefiere el decbito supino porque en esta posicin los rganos descansan sobre el tejido adiposo retroperito-

Estudio del esfago

Existen tres situaciones en las que la radiologa del esfago es muy til:
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

1. Como estudio indirecto de otros rganos torcicos, ya que ciertas anomalas cardiovasculares, del aparato respiratorio, o incluso de la columna vertebral, se ponen de manifiesto por las compresiones o incurvaciones que producen en el esfago (disfagia lusoria o vascular). 2. Estudio de las disfagias: en estos casos se busca demostrar una estrechez o estenosis, y a veces obtenemos ciertos signos indirectos del origen benigno o maligno de la misma. As, las estenosis malignas suelen tener una extensin mayor de 20 mm, bordes irregulares y contornos rgidos. De todos modos estos signos tienen slo un valor orientativo que deber ser confirmado con toma de biopsias mediante endoscopia. Por otra parte, el esofagograma tiene una alta sensibilidad para el diagnstico de la hernia de hiato. 3. Estudio funcional del esfago: muy til en el diagnstico y seguimiento de las esofagitis ppticas u originadas por ingesta de custicos, en la esclerodermia, en la acalasia y en el espasmo esofgico difuso. En todos estos casos pueden existir unas determinadas alteraciones del calibre y el peristaltismo esofgico que orienten al diagnstico.

TABLA 1

Grados tomogrficos de la pancreatitis aguda

Puntuacin segn los hallazgos en la TC (grados de Balthazar-Ranson para TC) Grado A B C D E Pncreas normal Aumento del tamao focal o difuso Pncreas anormal con inflamacin peripancretica Una coleccin intra o peripancretica Dos o ms colecciones intra o peripancreticas Hallazgos Puntuacin 0 1 2 3 4

Puntuacin segn la extensin de la necrosis en la TC con contraste Porcentaje de necrosis del pncreas 0 < 30% 30-50% > 50% Puntuacin 0 2 4 6

Grado de Balthazar-Ranson (0-4) + necrosis (0-6) = puntuacin total (0-10). TC: tomografa computarizada.

Estudio del estmago y duodeno

Para el estudio de la superficie mucosa gstrica o duodenal, hoy en da se prefiere la endoscopia, que visualiza mejor la superficie y permite no slo tomar muestras de tejido, sino adems hacer abordajes teraputicos. De todos modos, a travs del estudio gastroduodenal tambin se pueden diagnosticar engrosamiento de los pliegues gstricos, alteraciones de la motilidad y vaciamiento gstrico y lceras (incluso es posible intuir la naturaleza de las mismas), que se muestran como una imagen redondeada u oval que sobresale del resto del estmago.

sionales, gracias a las cuales se obtienen nuevas tcnicas de imagen como la colonoscopia virtual. Mediante el empleo del contraste oral e intravenoso es posible explorar la luz gastrointestinal, la pared y los rganos adyacentes. Sin embargo, hay que recordar que el contraste intravenoso debe ser manejado con precaucin en caso que exista una insuficiencia renal, y que est contraindicado en pacientes alrgicos al yodo.

Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) tiene frente a la TC las ventajas de ser una tcnica que no requiere contraste yodado intravenoso y no irradia al paciente. Sin embargo, es ms cara, la duracin de la prueba es mayor y se ve muy afectada por los movimientos. Est contraindicada en pacientes con marcapasos cardacos, con implantes ferromagnticos o cualquier cuerpo extrao metlico y en aquellos con claustrofobia grave. La RM se emplea sobre todo en el estudio de enfermedades hepatobiliares, y se considera la prueba de imagen que mejor puede discriminar la naturaleza de una lesin heptica focal. Tambin es til para el estudio del sistema nervioso central (SNC) cuando se busca ah el origen de una enfermedad digestiva como una disfagia orofarngea. Otra indicacin frecuente, al igual que con la TC, es la de completar el estudio de extensin de un tumor. Una aplicacin interesante de esta tcnica es la derivada de administrar un contraste especfico para RM a nivel arterial o de la va biliar, y as obtener la angio-RM o la colangio-RM, respectivamente. Esta segunda prueba es crucial para evaluar el estado de las vas biliares y pancreticas previamente a una ciruga hepatobiliar y para una correcta estadificacin de un ampuloma.

Tomografa computarizada
La TC, de uso habitual desde la dcada de los ochenta, ha presentado grandes mejoras tcnicas en los ltimos 15 aos, convirtindose en una prueba muy til en el estudio y descripcin de las enfermedades hepticas, pancreticas, apendicitis y diverticulitis, isquemia intestinal, complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal, abdomen agudo y enfermedades tumorales. Entre todas estas indicaciones hay que destacar por su frecuencia dos: 1. La pancreatitis aguda, en la cual la TC supone un mtodo cmodo y preciso para evaluar su extensin. En funcin de ello se establecieron los criterios de Balthazar, que correlacionan la morfologa radiolgica y el porcentaje de pncreas necrtico con la gravedad de la enfermedad (tabla 1). 2. El diagnstico y estadificacin de diferentes tumores del aparato digestivo. La capacidad diagnstica de la exploracin depende de la calidad y velocidad del aparato de TC y del protocolo de estudio empleado por el radilogo. Hoy en da existen aparatos de gran velocidad y varias hileras que permiten secciones ms finas y reconstrucciones tridimen184
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Angiografa
La angiografa es una tcnica que precisa un acceso al sistema vascular mediante la puncin de un vaso y la inyeccin a travs del mismo de un medio de contraste. Se trata de una

INDICACIONES DE LAS PRUEBAS RADIOLGICAS EN LA PATOLOGA DEL APARATO DIGESTIVO SUPERIOR

TABLA 2

Indicaciones de la angiografa abdominal

Indicacin Hemorragia digestiva Isquemia intestinal Embolizacin de hepatocarcinoma Angioplastia arterial Colocacin de DPPI Previo a ciruga derivativa/ trasplante heptico Biopsia heptica transyugular Medida de presin portal Traumatismos abdominales Empleo actual Casos seleccionados/ teraputica Casos seleccionados: diagnstica y teraputica Teraputica Teraputica Teraputica Diagnstica Diagnstica Diagnstica Diagnstica y teraputica

angiografa percutnea sigue desempeando un papel importante en varias situaciones: hemorragias digestivas inaccesibles a la endoscopia, ciertos casos de isquemia intestinal, y a nivel heptico, con diversos fines diagnsticos y teraputicos (tabla 2).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante  Metaanlisis  Ensayo clnico controlado  Epidemiologa
En: Daz-Rubio lvarez A, Daz-Rubio M. Estudios radiolgicos.las enfermedadesM, editor. Recursos diagnsticos y su aplicacin a del aparato digestivo. Tomo 1. Madrid: You & Us S.A.; 2005. Fernndez Mena FJ. Radiologa simple y con bario en el aparato digestivo. TC y RMN abdominales. En: Caballero A, editor. Manual del Residente de Aparato Digestivo. Madrid: ENE publicidad; 2005. Lpez Zaborras J, Arroyo M, Lpez C, Domnguez JI. Estudios radiolgicos con contraste baritado. En: Montoro MA, editor. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Madrid: Jarpyo editores; 2002.

DPPI: derivacin portal percutnea intraheptica.

tcnica que cada vez se emplea menos, pues los angiogramas obtenidos mediante ecografa, TC o RM ofrecen una adecuada exploracin por mtodos no invasivos. No obstante, stos no siempre consiguen un diagnstico apropiado, y adems no permiten una aproximacin teraputica, por lo que la

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