FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID19 PARA INGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con
la verdad
DATOS GENERALES
EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA
RUC
APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCIÓN
CELULAR EDAD:
PROCESO DNI:
ÁREA DE TRABAJO
JEFE INMEDIATO
¿EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CALENDARIOS HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS?
SI NO
SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA O FIEBRE
TOS ESTORNUDO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
EXPECTORACIÓN O FLEMA AMARILLA O VERDOSA
PÉRDIDA DEL GUSTO Y/O DEL OLFATO
TUVO CONTACTO CON PERSONAS CONFIRMADAS POSITIVO A COVID 19
ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN, DETALLAR CUAL O CUALES
¿SE ENCUENTRA GESTANDO? (Solo para Damas)
¿HA REALIZADO VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS ?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he
sido informado que de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo
sus consecuencias.

Firma del trabajador: Fecha: