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20/3/23, 8:42 2023-03-20084304-CC1006853969-074CC3654210220032023083800001

Datos de afiliación

Fecha
de Fecha de
Número de novedad Funcionalidad reporte efectividad Régimen EPS IPS Primaria

074CC3654210220032023083800001 Afiliación de 2023- 2023-03-20 Subsidiado ASOCIACION ESE


oficio 03-20 MUTUAL SER ALEJANDRO
EMPRESA PROSPERO
SOLIDARIA DE REVEREND
SALUD, ENTIDAD
PROMOTORA DE
SALUD. MUTUAL
SER EPS

Datos básicos del (de los) afiliados

Tipo y número documento con Tipo y número Fecha de


el que se reporto la novedad documento (Actual) Nombre completo Tipo de afiliado nacimiento Sexo

CC 1006853969 CC 1006853969 YAIR HUMBERTO Cotizante / 1990-12-05 Hombre


SALAZAR OSPINO Cabeza de familia

Datos complementarios del cotizante o cabeza de familia

Departamento Municipio

MAGDALENA SANTA MARTA

Información de la entidad quien realizó la transaccción

Tipo y numero de Funcionario que realiza


documento entidad Razón social de la entidad la afiliación Rol de la entidad

NIT 891780185 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL MARIA JIMENEZ Institución Prestadora
UNIVERSITARIO JULIO MENDEZ BARRENECHE de Servicio

Consulta realizada el 2023-03-20 08:43:04 por MARIA ELENA JIMENEZ como funcionario de EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL
UNIVERSITARIO JULIO MENDEZ BARRENECHE

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