MINISTERIO DE TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL CONSEJO DE SALUD OCUPACIONAL

Depto. Medicina, Higiene y Seguridad Ocupacionales

TARJETA REVISIN DE CALDERA

Fecha de Inspeccin:
Nombre: Direccin Exacta: Provincia: Tel.: Actividad Econmica: Fax: Cantn: Apdo.: Distrito: E-mail:

Fecha de vencimiento: INFORMACIN GENERAL DEL USUARIO

N Registro:

Nombre: Tel.: Categora:

Estado general: Prueba hidrulica: Prueba de vapor:

INFORMACIN GENERAL DEL FABRICANTE Domicilio: Fax: Apdo.: E-mail: Ao Fabricacin: N Fbrica o Serie: INFORMACIN GENERAL DE LA REVISION ANUAL
Presin de trabajo: Presin mxima: Eficiencia uniones: Presin Vlvula Seguridad No. 2: Volumen Tanque Combustible.:

Presin Vlvula Seguridad No. 1: Tipo de combustible:

Observaciones: INSPECTOR AUTORIZADO C.F.I.A.C.R. PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL

Nombre:
Firma
c. Original Expediente , Usuario, Ingeniero

Nombre:
Firma

2-17-Revisin-Caldera