Inestabilidad de la patela: manejo actual Dr. Marcelo Sandoval Mora Servicio de Traumatologia LTC Maes VEST eet Per Ue) CopiapoGeneralidades Multifactorial, que pueden ser coexistentes. 69% primer episodio entre los 10 — 19 afios. Incidencia 6 /100.000 poblacion general 29/100.000 femenina 10 -17 ahos Alta tasa recurrencia 15-44% después del tratamiento conservador de Mb clareumere ee) Peo re eee eR) yee mica ¥ 58% dolor y sintomas mecanicos v 55% fallo de deportes ue uuense lesa amie ecu iecis Ae ete) eee tcl ane uRO usa ie) PO ea atta eT Ac ae ee ea le \iea Aon Ae artists acute}Generalidades » Segundo episodio luxacion; aumenta 50% recurrencia » Recurrencia dentro del primer aho primera luxacion. : Bilateralidad 10% = 6 veces mas frecuente en pacientes hiperlaxos » Lesiones condrales asociadas 70 a 96% en agudos o recurrentes. Lewallen. Predictors of recurrent instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent Retest Nomura E. Second-look atthroscopy of cartilage changes of tle patellofemoral joint, especially the patella, following acuite and recurrent patellar dislocation: Osteoarthritis Cartilage. 2005 NovFactores de riesgos Mayores: Menores: « Displasia troclear i Anteyersion femoral Sit) (1-11 5 Retacion tibial externa = Indice TT/GT > 20 mm Bee ONL (e (tian) = Tilt patela > 20° = Recurvatum : Laxitud/ruptura ae VOM insuficiente Dejour H, Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumato] Arthrosc 1994Primer episodio de luxacion de patela: él lratamiento conservador o guirurgico?Manejo conservador isonsehsGaesion Osteeccondral o Cuerpo libre: intraarticular Ghd LISS eds Fave Mee FMA Pedy Wa es be Se Wo v=N COLO TTT en ROCA fone SS Mecanismo alta o baja energia, identificar factores de riesgo. Informar al paciente de los riesgos de recurrencia Rol de la terapia fisica. y Brace o taping/ rodillera bisagra. Rol? y¥ Inmovilizaci6n corto periodo. Carga precoz con bastones a tolerancia vy Recuperar ROM y tono/potencia muscular/ estabilizadores dinamicos v Gluteos y VOM. En extension 28% restriccion lateral y 55% a 60°de flexionTratamiento quirurgico del primer episodio de luxacion patelar, presenta una tasa mas baja de reluxacion que el tramiento_conservador (24% v/s 34.6%), mejoran los resultados tuncipnales- = 4 meta-analisis. 1,984 pac. = Falta de estandarizacion de técnicas quirurgicas y protocolos de rehabilitacion. = Ausencia de rabdomizacion quirurgico v/s conservador. Meeeoneeurl atric!Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation (Review) Smith TO, Donell S, Song F, Hing CB Conclusions Our review concludes that the evidence is not of sufficient quality to confirm a significant difference in outcome between surgical or non-surgical initial management of people who have dislocated their kneecap for the first time. Good quality research studies that are based on expert consensus about the condition and interventions and that involve a large number of people are required.Tratamiento quirurgico a “La Carte”LPFM Pie rad latel oC I-cit lolli 2-Ce lem ice (om (ek aL » 50-60% fuerza restriccion lateral patela. » 94- 100% pacientes presentan ruptura del LPFM después del primer episodio de luxacion. Elias DA. Acule lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue Peseta ie Ma tem ae celal CI Marcle act » Localizacion lesion: v Insercion femoral v Insercion patelar. Ninos y adolescentes v Media sustancia - intraligamentaria Paydirt ty PA Musa Weare a VCC Ma ella sean unig sILvA Uk att eat see satel Tar eM cue Ciuc elsk aa Men els eteRetinaculotomia lateral Literatura reciente, _no_ recomienda_uso_alguno de la retinaculotomia lateral. y Incrementa la inestabilidad patelar. y Liberacion extendida al Vasto oblicuo lateral conduce a inestabilidad medial iatrogénica Solo indicado en subluxacion patelar lateral cronica asociada a un procedimiento medial. Cristoforakis.Effects of lateral retinacular release on the lateral stability of the patella. Knee Surg Sports ‘Traumatol Arthrosc 2005 RA eae aa aS LAO a uae Ro eo eae Ce eureReconstruccion del LPFM Asociado 0 no a otros procedimientos. vy Uso de GRACILIS ( el LPFM menor carga de fallo 208 N, y menos morbilidad donante) «+Semitendinoso, tendon patelar y cuadricipitalReconstruccion del LPFM « Sillampaa, follow up, por 7 anos. » Avulsion femoral LPFM , significative predictor de recurrencia, menor retormp deportivo Sillanpaa.J Bone Joint Surg Am. 2009Reconstruccion del LPFM = Bitar. Am J Sports Med. 2012. Estudio de tratamiento conservador vs quirurgico. y Reconstruccién LPFM ~ Kujala operado 88.9/no noperado 70.8 See ee Met Ae eae ula Mates (o) » Silanpaa J Bone Joint Surg Am. 2009 . Estudio reparacion LPFM vs grupo conservador. En militares. v Orecurrencia grupo operados Dar apameotc cutee Met tates cute)Reconstruccion del LPFM Posicionar anclas o tuneles en la union del tercio medio y proximal del borde medial de patela. Tunel femoral bajo guia de Arco C segun criterios de Schottle y Redferm. Injerto en segunda capa, extrasinovial Fijacién femoral entre los 50°- 60° flexion, para evitar sobre constrehir el injerto.p Redferm SchottleBaa éRelacion con fisis femur distal? = gConflicto entre punto de isometria y preservar fisis.? » Nelitz, 2011, estudio en nifos 12 - 16 anos Palco MeM lume ile my » Shea, 2015, estudio en cadaveres 6 nihos 1 mes a 11 afios v Insercion distal a fisis y en > 10 afos a nivel SN Wiel aig Sie SAS eI wll ence blade) BS eee Loe SRS IE Ye si aS la ae inichildfen: a'vadaveric sitidy. J Pediatr Orthop 2015)ered Weel) = 50-60% +, pacientes con inestabilidad de patela « Co Gus euok te con TE eae troclear. Sear uae creel Or Cietere eer eth eauieate tc ue et are Sg Oe Se Aa Metcalfe. The Bristol Experience of the Bereiter Trochleoplasty: indications and Technique. Oper Tech Sports Med2016Patela alta Resonancla nuclear magnedea Indice patelo troclear = < 12.5% patela alta « > 50% patela bajasmylcay = Dickens, 618 rodillas en nifos y adolescentes, aumento distancia de TT/GT con la edad. 16 anos plateau Pee ei ru eee Pee EMU UC > >20 mm patologicoRealineamiento distal Contraindicado en fisis abierta, recurvatum Elmslie-Trillat y anteromedializacion de Fulkerson Las indicaciones incluyen a TT-TG >15 / 20 mm y Caton- Deschamps ratio of >1.4 Contraindicado en luxaci6n medial, artrosis patelo femoral en zona medial y proximalElinslie-Trillat, Mo Elmsilie-Trillat, Maquet, Fulkerson, Roux Goldthwait y otros C/S procedimientos proximales. 1,182 rodillas (1.023 pac) Besar ceo Follow up <5 y > 5 afios. Tasa recurrencia 7% (83) reer sult ete eee cui} Cl: realineamientos distales c/s procedimientos proximales, en inestabilidad| patelar, buenos resultados clinicos y baja recurrencia. No ‘eéxisten esilidics ‘clinicos rabdomizados controlados. eDejour, 96% + 143 pacientes con inestabilidad. Lewallen, 69% presente Angulo surco 138° +/- 6° > 145° = DISPLASI. Adultos = ninosTrocleoplastia = Técnica de Dejour. Profundizar sulcus troclearTrocleoplastia = ~——s : reconstruccion de partes blandas mediales. » ss técnica de Dejour = elevacion faceta lateral o reseccion en cua ASOCIADO A RECONSTRUCCION DE LPFM Resultados satisfactorios desde 67% a 95.7%. Contraindicado en pacientes con fisis abierta o con artrosis patelo femoral.Systematic Review Trochleoplasty Versus Nontrochleoplasty Procedures in Treating Patellar Instability Caused by Severe Trochlear Dysplasia ana Rue acr ee irae Significativa mejoria en resultados clinicos en ambos grupos, con trocleoplastia y sin trocleoplastia. = 70 estudios, 459 rodillas E Gage T « Grupo T: 11 estudios, 329 ¥ Menor tasa de luxacion Te eet ES ¥ Menor progresion a artrosis ae Moras ages n (el PA dntestasonceieve eels Raat Ge Ue Re ET tibial Pitieate ieioenen teats Bae 746 EE ( PTET) e Reena | eek Uesee eeices eae (eyeAnterversién femoral y rotacion externa tibial. Bre RCT Angulo muslo -pie Angulo tuberosidad tibial — sulcus Angulo T/S 0°- 10° Niet salient (No en displasia troclear severa)femoral y rotacion LSet! uae a 4 Ne TAC Rotacion tibial externa > 30°Increased Femoral Anteversion Influence Over Surgically Treated Recurrent Patellar Instability Patients 71, M.D., Ph.D., Luiz Felipe Ambra, M.D. Alberton, M.D. Pe chicux, M.D., Ph.D. ic, M.D., Mauricio Ayres de Olivei > Marcio de Castro Ferreira, M.D. and Marcus Vinicius Malheiros Luzo, M-D., Ph.D. Anterversién femoril (AF) peieilégiea al me sor irevatia, erect negative en los resultados ie ostzotonia tuberosidiend tibial + RILAFR 48 pac. fisis cerrada con OTT Fulkerson ( TT/GT > 17 mm) + RLPFM + OTT distalizacion (Caton - Deschamps > 1.2) 2 subgrupos, con AF normal y patologica. ( 18.7% muestra) Sen ere ee en ene le te) Dickschas. Operative trealment of patellofemoral malttaéking with torsional osteotomy. Arch Orthop Trauma Surg 2012 Score de Kujala, Tegner (nivel previo al primer episodio), estadisticamente significativo peores resultados en subgrupo con re SM eRe eT NR Ba) DNs) eu Mee unr sews ecet i aa aeOsteotomia mono planar tercio distal de fémur fe) el eed VEE Bee oe 25 pacientes, 30 OTT, dolor patelofemoral e inestabilidad patelar. 20 (roles Ce Te > 30 afios (15-47), 19 My 6 H, 2001 -2012 cae Te Led eno Peetu eater Me eect) OTT desrotadora externa femoral 13.8°(5°- 26°) Tegner sin cambios significativos Japanes score cambio significativo: 72 a 87 Rice crete! NSE R Ewa Sin luxacion patelar recidivante 2 casos de no union. Reoperaci6n. Pea enumerate neu eee me Rene ccicd resi enc eee} Phra reindeer en cineca rca VV VV VvOsteotomia desrotadora de tibia proximal Estabilizar OTT tibial con grapas por medial y lateral, agregar tercera grapa en 90°con la primera para profilaxis rotacion. Placas bloqueadas para tibia proximal.Osteotomia desrotadora de tibia proximal > Drexler. 2013. Canada. » Ostetomia de tibia y transferencia de tuberosidad tibial en subluxacion patelar eter Te Cela lee meen Rae » Angulo muslo pie > 30° con gonidmetro ( error estandar 2.5°y 5°) Excluidos pacientes con anteversi6n femoral patalégica 12 pacientes (15) rodillas. 1998 — 2011, H:M 1:11. Realineamiento distal fallido en 10 pacientes cu KE e) Be ctoim Cnet as 62°(55-70% aesteetenu me ela) Fae ag [Gili ielol mello Tulele melee Net SHS Pd » pacientes colapss en varo Mi, Drexler. Tibial rotational osteotomy and distal tuberosity transfer or patella subluxation secondary to excessive extemal tibial torsion: surgical technique and clinical outcome. Kitee Surg Sports Traumatol Pelee tearaiy KpEn resumen Primer episodio de luxacion patelar: tratamiento conservador. Movilidad precoz , brace y terapia fisica. | er-) 9} (0) Set concomitantes ite fractura Fors (steler ao Ley Quirtrgico para luxaciones recurrentes. Causas multifactorial. Técnicas a “La carte” Siempre después del primer episodio estudiar la o las causas, y conversar con el paciente y padres sobre tasa de recurrencia. RLPFM requiere de un posicionamiento preciso del injerto y con PE seaman eer el) aEn resumen Realineamiento distal con patela alta y/o TT/GT aumentado, y Steele elem ACC erste eM eel ici ee et: le le Trocleoplastia con profundizacion para las displasia troclear B y D, y elevacion lateral o reseccion proximal para las tipo C. Técnica demandante y con complicaciones. Considerar OTT desrotadoras cuando este indicadoRecurrent Patellar Instability Dejour Criteria Evaluate Trochlear Dysplasia, Patella Alta, TT-TG >20 mm, Tilt >20° keletally Immature ‘Skeletally Mature ‘Check coronal MPFL injury “malalignment {gen valgum MPR racon- 10 >12 mos struction growth remaining) Guided growth: ‘hemiepiohy- ‘siodesis