ANEXO

DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE LA PERSISTENCIA DE LAS CIRCUNSTANCIAS QUE DIERON

LUGAR A LA CONCESIÓN DEL PERMISO POR GUARDA LEGAL, EN CASO DE GUARDA DE
HECHO.

D/DÑA. _____________________, con DNI _____________, tiene concedido el permiso por

guarda legal por ser guardador de hecho de D/DÑA. _____________ (nombre).

Mediante la presente declaración responsable,

MANIFIESTO

1º) Que la comunicación de guarda de hecho a la autoridad judicial que en su día sirvió de base
a la concesión del permiso, efectuada el día ___________ , sigue su curso y que sigo a la
espera de la declaración de la correspondiente medida de protección.

2º) Que por tanto, persisten las circunstancias que dieron lugar al permiso.

Lugar, fecha y firma.

Fdo.- ___________________