GOBERNAC ON ee ALUD
SEC! GRET TARIA DE SALUD ie
ECETARIO OFICIAL
cAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
PARA MEDIC:
fa 13684
DATOS DEL PACIENTE
TERE
Tae 5G | om MO
Te es 5314 ]
Bais IZA Sth. Oe rive a
commeutvo[L] wncuoo [] _eNTIAD
Tpruncional sess desovco I
MEDICAMENTOS
| NOMBRE JCoNcENTRACION| —Famacst Peiivinge Cantided Prescita
Namero EnLetas
L
EeyoRARE ITAL | loo
ee
ore
aa Por Gnsor ceo 6 TOK
MEDICO oponrétoco [_] GENERAL ESPECIALISTA
ea
[psloede al
Fs cpa oe im a
No, DE IDENTIDAD
( FIRM
[APELLIDOS ¥ NOWBRES DE QUIEN ie :
IUIEN DESPAGHA
> M
‘No, DE TDENTIDAD
FIRMA
lESTABLECIMIENTO Fi Th 0 Et
[0 FARMACEUTICO MINORISTA DIRECCION
ION
FECHA DE DESPACHO.
ita AD salSEURE IARIA DE SALUD
RECETARIO OFICIAL
PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL y
[RI2 3383 | = Sms
—— vs 10 2012
: ne ee sm a» es na lo Bs wires
Joss
|
yay ‘otnenc r‘O
e39. 2a728 Fac |
bare iba dla. ‘Biuyeder we
Tonal
Vlg vie ot
Lawes (6
12 lo
Nv. O
eee bina Fan
ESPECIALISTA“ cual?
arr f lay mua an
Oe
Y OWN| Foliy, 2 5 SI
JREGISTRO PROFESIONAL
OSR 9%, 2
|
mEGoON : a
cn or 5
ad ENTREGA DE MEDICAMENTOS (Dikigenciado por ol establecimiento as ‘minorsta)
sPELIGOS NOMBRES CE OU REGBE Te OE ETD aia
PEOOS RORRES DECOR SRE Te DEDENTORS Fa
hie: |FARMACEUTICO /MINORISTA DIRECCION FECHA DE DESPACHO.
om | ues | sso
gt Calle 37 No. 41 - 80 Barzal Alto/Secretaria del Meta
Ss esas eM 662.0140 / Linea Gratuita Nacional: 01 anna 490 an
‘50100 | so4sor | souneGOBERNACION DEL META
SECRETARIA DE SALUD «
RECETARIO OFICIAL & ie
PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
Irn 86116 oe
Tv .
DATOS DEL PACIENTE 20 2
PRNER APELLIOO ——SEGiRDOAFELIBO Tonehes
Aer yey mnan Mor,
SEEN ESET Be
coro Oy
r
Suvi wy, Vue inn
Sacomscess simsonro PT commcurva [J vmcuaco [] nro =
EJmenicamentos
NOMBRE JCONCENTRADIN| Fut 2™ics | Adminsraion ——
ox toGong 20 Tob) 1 | 60 sos
|
|pisgnéstco Canter Pry \ Céeigo
Bor ovonrovoso [] cenera. [[] especiauista [] cuair
-RMERAPELIDO [SEGUNDO APELLIDO
Re DETENTION [REGISIRO Proresi FR
=oleh abit TAS y
rm - Ctwnlinton! s AryIMtan [aes.ee yl,
ENTREGA DE MEDICAMENTOS ojpanin sre otecrans tacttzo na
Sek ede | 29616 lo [Ek Cepek
Bed Cepeds 276 lo ulb | Sink Cnc
om | mes | wo)
SG S ‘¥ Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto / Secretaria de salud del Meta
we [seine | ser osee- e201 0
® wmwmeta.gov.coGOBERNACION DEL META
SECRETARIA DE SALUD
RECETARIO OFICIAL S
—— PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL
a “0m
R11 85889
2
DATOS DEL PACIENTE 26] 10 | 2622
PRNERAPELDO SEGUNDO APELLIOO NOMBRES
\3A LON GoNez DiKWA
DOCUMENTOS DE DENTIOAD EDAD
—s ca ome
[DIRECCION RESIDENCIA TELEFON
TAME ANAUCA 322 Wo2PYr
AruncONALSesss suBsDADO [Af conTMEUTIIO [] vmcuLADS [] _ENTIDAD im
Bscoiomentos
vows econ] wttten | Sets [ae aan
yoMA
Lica noMOR FONA ate STATA 4 TAD | GO |NoveENTA
m4 via onrd
Cron B
bona $ |
|
j
Daanestioo TUMOL MALIGNO PEL UENO cose CSS
MEDICO oponréLoco cenera. (XY especiauista [] cuarr ]
eee, [SEGUNDO APELLBO NOWERES i
OF LAEKO
[Witt @y10oH 1120931091
SUCH CONDE LABORA
JBRECCION :
SEA yi MENICOS Daeenl- (
LECIIENTO FARMACEUTICO WNORISTA
(Glele) [# Daina aaeacaa ae =pam DE SALUD
ECETARIO OFICIAL x
PARA MEDICAMENTOS DE CONTROL ESPECIAL whe
Somme 0
J ove bet Pacienre — ifs Pika
en Perce Maus GO re |
Gonzalez
1334057 6 SB ee
Baruout Ka deroro. Agerieg “3114833.42>
Mo f goles
Chal nlp a Dos
of B70
SSieNeree Seasue [Shun
|
ee TRON
FECHADEDESRAOHO
aol
@ Calle 37 No. 41 - 80 Barzal Allto/Secretaria del Meta
\ (661 0544 - 662 0140 / Linea Gratuita Nacional: 01 8000 129 202
S| vemcreraenen