SOLICITUD DE CAMBIO DE CONDUCTO

Fecha: 30 / 03 / 2023

A: Gerencia de Emisión

El asegurado: Sara Dallan Espinoza Martinez, Póliza: 0590160251, RFC: EIMS890819UE3,

Domicilio Calle: Puerto Madero, No. Ext. E-11, No. Int. D-1, Colonia: El Palmar, C.P. 42088,
Número de contacto: (52) 771 144 0605.

Solicito que partir de esta fecha la póliza indicada sea asignada al Agente de Seguros: Diego Fermín
Trejo Téllez Girón, Clave: 66951, para que el Agente me proporcione el servicio que requiero. Por lo que
me pueden contactar para validar el cambio.

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Asegurada: Sara Dallan Espinoza Martinez