Sindromes geriatricosCapituLo 13 JUSTIFICACION, CONCEPTO E IMPORTANCIA DE LOS SINDROMES GERIATRICOS Introduccién El término de geriatria se incorpora a la terminologia médica hacia ol aflo 1909, fecha on la que |. L. Nas- ccher publica en el New York Medical Journal un articu- lo titulado: «Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments», solicitando una medicina espectfica y distinta de la tradicional para la mejor atencién de los pacientes ancianos. Sin embargo, la medicina gariétr- ca modema surge en Gran Bretafia en toro a 1935 de la mano de la doctora Marjory Warren, cuando fue destinada al West Midd-Lessex Hospital encargando- se de la asistencia del adyacente hospita-asilo de los pobres a los que diagnostic, evalué y rehabilité como pudo, logrando metas no sospechadas que no pasa- ron inadvertidas por sus colegas. La doctora Warren en una de sus publicaciones, en 1946, sobre ancianos y pacientes crénicos ineapacitados deca: «No hay duda en absolute que estos pacien- tes han sido inacecuadamente tratacos en el pasado y con frecuencia contindan reeibiendo tuna atencién insufciente y escasa, si es que reci ben alguna, on una atmésfera que pierde la com- prensién con su edad y condicién. La protesion médica, habiendo tenico éxito en la prolongacién de la vida del hombre, no debe seguir fallando en asumir su responsabilidad con el anciano enter= mo 0 que se vuelve débil, Se necesita urgente- mente un cambio en la actitudl del cuidado y tra- tamionto de los enfermos erén Algunas ideas, hoy consideradas obvias, en su 6poca fueron revolucionarias, tales como que la vejez no es una enfermedad, que es esencial hacer diagnésticos coneretos en los ancianos, y que el repo- 80 prolongacio en la cama puede ser poligroso. Fl término de manejo inadecuado en la asistencia de los ancianos incluye aspectos diagnésticos y terapéutices, y sagin Salomon (1988) se produce cuando en el paciente anciano concurre alguna de las siguientes c'rcunstancias: — Diagnéstico médico incompleto, — Sobreprescripcién de medicamentos. Carmen Luengo Marquez Leonor Maicas Martinez M.* José Navarro Gonzalez Luis Romero Rizos Infrautizaci6n de la rehabiltacion, — Pobre coordinacién entre servicios que imposi- biltan la continuidad de cuidados. — Institucionalizacién inadecuada. Por lo tanto, la madicina geridttica poseerd carac- teristicas que aseguren: el diagnéstico médico com- ploto (valoracién goriatrica integral), tratamiento inte- gral (médico, funcional, psicolégico y social, coordinacién mediante niveles asistenciales que garanticen la continuidad de culdados, asi como la supervision de los ancianos institucionalizacios. Esta metodologia de trabajo ofrece un tratamiento al ppaciente anciano que se ajuste a sus necesidadies en funcién de la fase del proceso patolégico que presen- ta, Desde la perspectiva de la atencién médica diavia, la curva demogréfica muestra con claridad que la practica médica del futuro estaré muy vinculada con la geriatria, La inguietud derivada de la epidemia del envejacimiento proviene de dos factores principalmen- te: los némeros y los costes. Si bien la gran canlidad de cuidadios médicos que utlizan los ancianos parece desproporcionada, hemos de considerar que gran parte del aumento de los gastos derivan de los formi- dables avances on la tecnologia médica diagnéstica y ‘erapéutica. Disponemos de herramientas potentes y costosas y, por lo tanto, estamos cosechando los fru- tos de nuestro propio éxito. Sino tenemos en cuenta esta premisa en la manera que se proporciona aten- cién médica al anciano, prolongaramos su vida a costa de su discapacidad. Actualmente la goriatrfa es una disciplina clentfica- mente consolidada, y la presencia de temas getiatri- cos, tanto en el ambito clinico como asistencial, es habitual en numerosas publcaciones intermacionales, tanto de nuestra especialidad como de otras especia lidades clinicas y de Atenoién Primaria. La denomina- da geriatrizacién de la Medicina es un hecho real en los paises desarollados, quedando rellejado en las ‘tasas cle consumo de recursos sanitarios por parte de este grupe poblacional, obligando, por un lado, a las instituciones a adaptarse a las nuevas necesidaces de este gran consumidor y, por otra, a los profesionales 10a‘TRATADO, seGERIATRIA para residentes que les prestardn asistencia a mejorar su cualiicacién profesional para prestar mas calicad a sus pacientes. El envejecimiente poblacional abre grandes retes en las sociedacies que acagen alos ancianes, si el enve- jecimiento es la consecuencia de los grandes logros sociales y sanitarios en los palses envejecidos, se ini- cia ol roto de «dar calidad a la cantidad» de afios con seguidos. Conseguir una buena asistencia sanitaria a nuestros pacientes ancianos hace necesario el conocimianto de: — Lanheterogeneidad de la poblacién mayor de 65 afios: anciano sano, anciano enfermo, anciano {daily paciente geriatico. — Las peculiaridades de las enfermediacies en los mismos: presentaciones atipicas de las enfer- medades, — La fragilidad como mareador de vulnerabilidad en las personas mayores. — Pluripatologia y politarmacia: varias onformeda- des pueden afectar a cistintos érganos o siste- mas relacionados 0 no entre si, Se ven favore- cidas por algunos factores: alteracion de la capacidad de mantener constante el medio intemo, interaccién de unos sistemas con otros, largos periodos de latencia ce muchas enfer~ medades hasta hacerse sintomaticas, alteracio- hes inmunitarias y yatrogenia, El aumento del consumo de farmacos que suele ser conse- cuencia de lo anterior y, en ocasiones, inevita blo, siondo frecuonte la yatrogonia. — Tendencia a la cronicidad y frecuente ineapaci- dad: ata prevalencia de enfermedades crénicas y degenerativas, que originan dependencia con sobrecarga de los cuidadores y alto porcentaje de institucionalizaciones. — Pronéstico menos favorable de las enfermeda- des: éstas asientan en un organismo con menor reserva funcional y capacidad de respuesta a estresores externos, no justficando la abstinen- cla diagnéstica y el tratamiento oportuno, ya que comprobamos a diario que un enfermo bien diagnosticado y tratado responde mejor de lo que esperariamos. — Dificultades diagnésticas y terapéuticas: tanto las actitudes diagndsticas como terapéuticas fen geriatria deben guiarse por el binomio ries- go/beneficio siempre buscando este titimo, teniendo en cuenta la opinién del anciano y siempre tras una correcta valoracién geriética intogral que justificara ol realizar 0 no determi. nadas medidas diagnésticas o terapéuticas, — Mayor utiizacién de recursos sanitavios: los ancia- nos son grandes consumidores de recursos sani- ‘arios, La demanda hosptalaria se cavacteriza por: 14a ++ Tasa de ingresos hospttalarios doble al de la poblacién general, siendo el triple el del coleo- tivo mayor de 80 afos. + Prolongacién de la estancia hospitalatia en muchos casos ligados a la mayor dependen- cia y yatrogenia en estos pacientes. + Gran nimero de reingresos. — Mayor necesidad de rehabiltacion: las causas de deteriore funcional en un anciano pueden ser: miltiples, acumulativas e interactivas; sien- do, por otra parte, en este grupo poblacional donde con mas frecuencia inciden enfermeda- des discapacitantes. Uno de los objetivos de la gerialria sera el mantenimiento de la autonomia y la funcién a través del uso de la rehabillacién precoz que formard parte del plan global de tra- ‘tamiento integral dal anciano, — Necesicad frecuente de utilzacion de recursos sociales: en el anclano con frecuencia la apari- cién de enfermedad hace emerger o agrava problemas sociofamilares. = Frecuentes problemas éticos: en toma de deci- siones diagnésticas y terapduticas en los asta- dios finales de la vida, alargamiento de la vida de forma artificial en ausencia de un testamen- to vital del individuo, incapacitaciones legales en personas con demencia. Como especialstas en geriatvia, nuestra formacién en sindromes geriatricos debera dar respuesta a la demanda asistencial de nuestros pacientes, y a la vez serd lo suficientemente documentada come para ser ‘capaces de realizar una labor docente si asi se requie- re por otros profesionales sanitarios, indromes geridtricos: un reto en la asistencia geridtrica El vijo aforismo senequiano de sla vojez es en si misma enfermedad+ ha planeado desde siempre sobre el campo de la gerontologia, y aunaue la moder- na gerontologia confirma el caracter fsiol6gico del fenvejecimiento humano, también es cierto que la caida de la vitaldad condicionada por el envejecer aumenta la vunerabilidad del anciano a paclecer enter- medades ¢ incapacidades. El envejecimiento sera fisiolégico cuando cumpla parémetros biolégicos aceptadis para los cistinios tramos de edad y man- tenga la capacidad de relacién con el meio social, y sera patolégico cuando la ineidencia de enfermedad altere dichos parametros biol6gicos y iftculte las rela- cionos sociales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la salud como «un estado en ol que existe una situa- ccién éptima de bienestar fsico, mental y social y no meramente como una ausencia de enfermedad; esta fnicién adquiere en geriatria un relieve especial alinclu tanto las alteraciones fisicas y mentales como las circunstancias socioeconémicas y personales, El concepto de anciano sano no esté ligado siempre al de ausencia de enfermedad, y quizés, como bien recuerda también la OMS, «la salud del anciano se mide en tétminos de funciéne. Con ol envejacimiento se producen cambios fsiolS- gicos en todos los sistemas del organismo que deter- minan isminucién de la reserva funcional imitando la capacidad de respuesta ante un aumento de la demanda 0 un estrés, También se produce un dete- Tioro de los procesos reguladores que mantienen la integracién funcional entre los diferentes drganos y sistemas del individuo, Asi, pues, el envejacimiento no € sélo la suma de la reduccién individual ce la reser- va funcional de cada érgano, sino también do los mecanismos de funcién que integran sus funciones. Una consecuencia directa de todo lo anterior serfa el concepto de presentacién alpica de las enferme- dades que supone en mittiples ocasiones un reto diagnéstico al clnico que atiende a ancianos entermos (or 4), una neumonia manifesténdose con un del- rium, sin flebre 0 tos 0 dolor torécico). Con retatva tre- cuencia los ancianos tienden a manifestar sintomas inespecifcos y no necesariamente el cuaciro tipico de laentermedad concreta. Presentan enfermedades con signos y sintomas diferentes a como lo hacen los jéve- nes (por ej, Parkinson como caidas y no tener tem- blot). Estas diferencias en la presentacién de las enter medades con respecto a la poblacién més joven van a ser mas marcadas a mayor edad del paciente entre otros motivos por la frecuente coexistencia de pluripa- tologia o comorbilidades, polfarmacia y mayor tragil- dad que enmascaran cuadkos conerstos. Es frecuen- te que el érgano mas frag claudique independiontemente del proceso patolégico on si, siendo el responsable de otras manitestaciones cini- cas independintes del factor atiolégico responsable (or 6), sindrome confusional agudo como conse- cuencia de un proceso infeccioso, sin existir lesién cerebral que lo justifique). En geriatria es habitual la presencia de «alteraciones iceberge; es deci, de enfermedades no conocidas ni por el paciente ni por su médico, que ademas con fre- Cuoncia son el origon de incapacidades no explicadas por los trastornos previamente documentados, en un marco funcional que obliga a medir la enfermedad a través de sus consecuencias y no sélo a partir de las causas que la generan, Esta forma de «presentacion atipicae de las enfer- medaces en los ancianos es la responsable de los denominados sindromes geridticos, sin caer en el error de considerar a éstos tinica y exclusivamente como luna manifestacién atipica de una enfermedad, sino que deben ser consideradios en algunos casos como enti- dades nosolégicas especiticas con alta frecuencia de presentacion en los ancianos, siendo incluidos dentro impotancia de os sino gortrrcos de las estrategias de prevencién, diagnéstico y trata- miento de la medicina geriatrica, Estos. sindrames pueden generar mayor morbilidad y consecuencias on ocasiones mas graves que la propia enfermedad que los prodiice (por ¢., sindrome de inmovildad genera- do por un ACV faccidente cerebrovascular), sin una buena provencién de las Uiceras de dectibito éstas pueden aparecer y generar més problemas). Sélo un estrecho conocimiento de estos patrones de presen- tacién atipicos, pero tipicos en los ancianos, en la manera de enfermar nos condusira a un comecto dlagnéstico. Su deteccién sistematica en forma de squgjase 0 «problemas dehe ser incluida en la anam- hess de [a historia clinica del anciano sano (preven- ci6n) 0 del enfermo (tratamiento), Los sindromes goriétricos son un conjunto de cua- dros habituaimente originados por la conjuncién de enfermedades con alta prevalencia en los ancianos y que son el frecuente origen de incapacidad funcional © social en la poblacién, Son la manifestacién (sinto- mas} de muchas enfermedades, pero también son el principio cle muchos otros problemas que debemos tener en cuenta desde su detecoién para establecer luna buena prevencién de los mismos. La pluripatologia tan trecuente no sélo dificuta ol diagnéstico, sino que a veces a! tratamiento de una empeora ol curso de otra (por g., tratamiento de insu ficiencia cardiaca con diuréticos puede ocasionar incontinencia urinaria), También puede suceder que tna situacién enmascare o atenie otra patologia (por fj, anemia sin astenia en un inmovilizado severo) En los ancianos se deberén adoptar actitudes ‘erapéuticas diferenciadias, con utiizacién de medidas adaptadas a las caractoristicas del pacionte, ovitando los encamnizamientos diagnésticos y terapéutices, asi como las actitudes nihilistas que conduzcan a la infrautiizacién de medidas terapéuticas de probada eficacia (por gj., anticoagulacién en ancianos con fri- lacién auricular sino existen contraindicaciones para la misma). Fl fenémeno del envejecimiento de forma global, y princioalmente sus aspectos bioldgicos, fisiolégicas y patol6gicos obsigan al personal sanitatio a conocer las pecullaridades del anciano enfermo para mejorar la calidad de su asistencia, asi como la necesidad de crear recursos especfficos que ubiquen al anciano en el lugar adecuado segtin sus necesidades sociosani- tarias, gestionando éptimamente los medios de los que disponemos. Descripcién de los sindromes geridtricos Los sindromes geridtticos son situaciones de enter medad expresadas por un conjunto de sintomas. Son, en defiitiva, un conunto de cuadios originados por la concurrencia de una serie de enfermedades que tie- ren su expresion a través de cuadros patolégicos no 148‘TRATADO, seGERIATRIA para residentes encuadrados en las enfermeciades habituales; por ello, raramente son abortiacos en capitulos espectios de los libros habituales de patologia clinica. Es una forma habitual de presentacién de las enfermedades en los ancianos y exgen una cuidaclosa valoracién de su sig- nificado y etiologla para realizar un correcto tratamien- toy no caer en al frecuente «vigjismo» como modo de interpretar una situacién patolégica, sea cual sea la edad del indivicuo, ‘Aun sabiendo la importancia de estos cuadros, existen pocos estudios enpidemiologicos en Ia ltera- tura centrados en la prevalencia de los mismos, mantenigncose el patrén habitual de la enfermeciad individualizada y, en el mejor de les casos, su reper- cusién funcional y mental, Suelen ser fuente de inca- pacidad funcional o social del enfermo que los pade- ce. Se conocen como «los gigantes de la getiatr’an, Su conocimiento resulta imprescindible para realizar luna correcta valoracién geriatrica. Su deteccién y estudio protocolizado es una exigencia ante cual- quier paciente anciano, Los sindromes geriatricos son magnificamente defini dos por Kane, en 1989, en su loro Essentials of Cinical Geriatrics como problemas geriétricos, permitiendo a ‘través de una regia nemotécnica sui memorizacién por medio de la regla de las ies: = Immobiity: inmovilided. — Instabilty: inestabiliad y caidas. — Incontinence: incontinoncia urinaria y fecal — Intellectual impairment: demencia y sindrome confusional agucio. — Infection: infeeciones. = Inanition: desnutticién, — Impairment of vision and hearing: alteraciones fen vista y ofclo. — Imtable colon: estrevimiento, impactacion fecal — Isolation (depressionV/insomnio: depresiérvin- somnio, — latrogenesis: yatrogena. Inmune deficiency: inmunodeficiencias. — Impotence: impotencia o alteraciones sexuales. En geriatria 6s ttl pensar en términos de problemas mas que en enfermedades concretas aisladas, y el grupo de las «ies» es un buon auxiliar do recuerdo, ayuidéndonos a su busqueda y deteccién, ya que en muchas ocasiones son achacacios al propio envejaci- Imiento, Ademas, en los pacientes de edad avanzada No es frecuente asociar un sintoma a una tnica etio- logia, sino que puede tener varias razones, y al dispo- ner de estos sindromes con su amplio clagnéstico diferencial facilta encontrar la causa y aplicar solucio- nes. Debomos desterrar de la mente la idea de que los procesos patolégicos en la velez siguen el modelo clé- sico de enfermedad; esto s6lo ocurre en la mitad de los pacientes gerléticos, es trecuente que en los 148 ancianos diferentes factores de morbilidad actiien de forma sumatoria, Es necesario un rapido reconoct miento y tratamiento de estos cuadros para conseguir la recuperacién del paciente y no desarrollar una enor- me cascada de efectos adversos que generan mayor morbi-mortalidad en este grupo poblacional, especial- monte predispuesto a la yatrogenia, Desde el punto de vista de la Medicina y el médico tradicional, los pacientes ancianos se presentan ante nosotros como un problema que no hemos aprendido a resolver en los libros de texto habituales cue mane- jamos en la préctica clinica habitual. En la Medicina ‘lésica, un acto médica se reduce a un diagnéstico y Un tratamiento, siendo el principal objetivo ol hallazgo de una enfermeciad que explique todos los sintomas a los que nos enfrentamos en un determinado pacionte, Las personas mayores presentan varias enfermeda- des diferentes, agucas o crénicas, relacionadas o no, y en ocasiones las interacciones entre ellas hace que ‘al manejo clinico del anciano no sélo sea dificil, sino ‘que llega a constituir un reto su abordaje, reto que todo el personal sanitario (médicos de cistintas espe- cialidades médicas y quirirgicas, asf como enfermeras, terapeutas...), actuales y futuros debe aceptar y afron- tar mediante una formacién geriatrica adecuada a las necesidades del paciente, Importancia del conocimiento de los sindromes geriatricos en la practica clinica habitual Elanciano es un gran consumidor de recursos sani- tarios, pero, por necasidad, es en esta etapa de la vida donde se concentran las patologias y, por lo tanto, la justficacién de su asistencia, Datos recogidos en mutti- ples estucios indican que utlizan al mécico de Atencién Primatia tres veces mas que la media de la poblacién, con un consume de 1,5-2 veces mas medicamentos, y en cuanto a la hospitalzacién la tasa de ingresos en los mayores de 65 aiios es al doble que en la poblacién general, tiiplcandose esta tasa en los mayores de 80 aos, Asimismo sus estancias son mas prolongadas, de tal manera que segin la encuesta de morbilidad hospl- talaria de 1992, publicada por el Instituto Nacional de Estagistica (INE), ol 89% de las estancias hospitalarias de ese aro conespondian a los mayores de 65 arios, siendo éste solo aproximadamente un 15% de la pobla- cin espafiola, Datos del avio 2000 resefian que el 49% do las estancias hospitalarias coresponde a mayores de 65 aos. El|peso damogriifco de los mayores de 65 aos en el mundo occidental (sin olvidar que muchos paises de los lenominados dol Tereor Mundo estén ompozando a aumentar en ndmero de ancianos) esté suponiendo grandes cambios econémicos, sociales y sanitavios, ‘Aendiondo a lo estrictamente sanitario se impone unaSindremes geriétrces. Justicacin, concepta e impoctancia setie de necesidades que precisan répida solucién, con investigacién especifica del envejecimiente con, siderando importante las siguientes recomendaciones: el desarrollo de la gerontologia en cuanto a ais- — Distintos organismos internacionales (OMS, pina basic y dela geriatria an cuanto a disc Unién Europea de Médicos Especialistas, Sonadio ds los Estaclos Unidos, American y Bri- tish Geriatrics Society) han elaborado y puibica- do documentos donde expresan su preocupa- cidn sobre fa «Formacién en Geriatr a nivel de pregrad, asi como de formacién especialzaca, * Fomacién pregrado. La importancia de la formacién pregrado no debe subestimarse, El envejecimiento poblacional ha condiciona- do que la mayor parte de la actividad profe- sional de la practica totalidad de las especia- lidades médicas y quirurgicas se realicen sobre paciontes ancianos. Ello debe oxigr a todos los profesionales tener un minimo de conocimientos en geriatria que permitan obtener en cada momento los mejores resu- tados posibles. Los futuros médicos deben adquiir conocimiontos tesricos y hablidades minimas que le petmitan abordar y conocer las pecularidades del anciano, sea oval sea su especialdad, y es en les facuitades de Medicina donde se deben impartr y adquii estos conocimientos. Los programas de- sarrollarén contenidos sobre: cambios. demogréficos, procesos biolégicos del enve- Jecimiento, presentacién (sindromes geridtr cos} y tratamiento de las enfermedades en el anciano, el trabajo en equipo y la organiza- cién de los cuidados mediante rivelos asis- ‘enciales. + Formacién posgrado, Cualquier sistema de formacién especialzada debe ajustarse a los princinios expuestos por la Unién Europea de Médicos Especialstas. En Espaia al sistema que cumple este requisto es el MIR (médico interno residonte). £1 titulo de especialsta en goriatria se cre6 en Espatia en 1978, al mismo tiempo que la Comisién Nacional de la Espe- cialidad se encargaba de acteditar los serv- ios con capacidad de formacién y controlar que ésta sea de calidad, La competencia profesional de _un espocialista on goriatia debe comprender una buena formacién médica, una capacidad de gestion y organi- zacién de la asistencia geridrica centrada en Un servicio ce geriatria hospitalari, el control de la calidad y la docencia en la especialiad, — Lainvestigacién, El cambio del perfil demogré- fico de las sociedades desarrolladas juslifica ol estudio del envejecimiento con el fin cle preve- rir sus consecuencias indeseables y mejorar al bienestar de los ancianos, promoviendlo la pina mécica. Distintos organismos mundiales (OMS, Instituto Nacional. del Envejecimiento Norteamericano, la Union Europea, en Espaiia el Plan Nacional de Investigaciones Ciontif- cas...) han puesto en marcha planes de investi- gacién sobre el envejecimiento, consiguiendo reducir la visi6n nagativa de la vojaz y aliminar la discriminacién en funcién de la edad. Las Ineas de investigacién priortaria deben guiarse por problemas relevantes de la poblacién anciena, Que alectan a varios campos: + Mecanismos celulares y moleculares implica- dos en el envejecimiento y pérdda de la reserva funcional. Bases celulares y molecu- laros de las enfermedades que concicionan fraglidad en el anciano. Marcadores de fragi- lidac on el erwejecimionto. ‘+ Esludio del efecto ciferencial de la enferme- dad sobre la fragiidad y la funcién, sobre todo de las que condicionan mayor depen dencia + La investigacién dol ervojacimiento ira dlrigh da a conseguir una vejez saludable y libre de discapacidad. Los mecanismos, enfetmeda- des y disposttivos asistenciales que se rele cionen con la péraia ce fa funcién y con ta dependencla deben convertirse en lineas de investigacién, + Desarrollo de ciitetios que ayuden a evaluar la caldad de los ouidados y gestién de los ispositvos asistenciales para los ancianos. ‘+ Los ancianos presentan ciferencias impor- tantes con otros grupos poblacionales; por lo tanto, los resultados de investigaciones en ‘grupos de poblacién més joven no les son a prior aplicables. En investigacién es habitual {en los ensayos clinicos on fase Il la oxclusién de los mayores de 70/75 afios, sin motivo parent, siondo, por otra parte, curioso que posteriormente serén los grandes consumi dores de estos férmacos una vez aprobadios para el uso. Por otro lado, toda investigacién en envejecimiento debe tener en cuenta la heterogeneidad del grupo poblacional de los ancianas, siendo necesario estrati- ficar por grupos las intervenciones y resultados. “Qué profesionales médicos deben conocerlos? Analzados los dos apartados anteriores, una vez explicada la relevancia de estos cuadros en cuanto a ser la forma habitual de presentacién de muchas pato- 187‘TRATADO, seGERIATRIA para residentes logias en los ancianos, es aconsejable su conocimien- to por parte de aquellos profesionales mécicos (sin excluir personal de enfermeria como fuente importan- te de deteccién de problemas en el anciano) altamen- te frecuentados por los ancianos. — Utizacién de Atencién Primaria, En Espaita el 97% de los ancianos viven en a! medio comuni- tatio y estén, por tanto, en cuanto a sahicl se rofiere, bajo la responsabilidad do la Medicina Familiar y Comunitaria, siendo la poblacion anciana una alta consumidora de su labor asis- tencial, Como datos destacables de la magnitud © volumen del consumo asistencial que este pequerio grupo poblacional (entorno al 16% de la poblacién global) hace de la Atencién Primaria se destaca en el Libro Blanco El méaico y la Ter- cera Edad (1992) los siguientes datos: «el 50% de los asistontes a la consulta de AP son mayo~ res de 65 aos», «al 75% de las personas mayo- res habian acudido al menos una vez al mécico en el timo ao y el 30% una vez al mes». Datos mas recientes dle la Encuesta Nacional de Salud 2001, el ambito donde se producen la mayoria de las consuitas al mécico por parte de la pobla- cién general es en los Centos de Salud (67%), siencio los mayores de 65 afios con un 37,8% los que més consuitas generan. Seain a estudio Geriatiia XXI, el 46,48% de los pacientes atend- dos en Atencién Primaria son mayores de 65 afios, siencio este porcentaje més elevado en el medio rural, Los ancianos utiizan mayoritaria- mente la sanidad piiblica (90%) y el facuttativo mas freouentemente consultado es el méclco de familia (78%), un 39% de las vistas es sélo para recoger recetas, Seguin algunos estucios ol 47% de las consultas en mayores de 14 afios se rea- lizan en ancianos, pero aciemas éstos necesten mayor tiempo de atencién Por otro lado las vis tas realzadas en el domicilo de los ancianos suponen el 40% de las reaizadas por los faculta- tivos de Atencién Primaria, precisando tempos ppromedios mayores (15,1 minuto por acto y 21 minuto por anciano). Estos datos apoyar la rea- Idad dle que el facultative que mas lavor asisten- ial realiza sobre los ancianos es el Médico de Familia y 5 légico que estos profesionales rec ban una formacion espectica sobre sindromes geritricos como él sintoma inespectico ocuta Una gran variedad de etiologias, Es conveniante de que estos profesionales en su etapa format va como especilistas recban formacién en Geriatr si es que en la formacién pregrado no la han recibido. — Utilzacién de los servicios de urgencias, Segin el ENSE-95 (Encuesta Nacional de Salud Espafola) cerca de un 20% de los mayores 148 acudieron © fueron visitados en domicilio con una gran diferencia a favor de acudir a un cen- tro (16/4), naciéndolo en mas de una ocasién en al menos un 4%, Datos de la publicacién Goriatria XXI, los mayores de 66 afios son ol 26% de las personas que acuden a urgencias hospitalarias, y constituyen el 40% de los ingro- sos hospitalarios por esta va. En la mayoria de las ocasiones acude a un Servicio de Urgencias Hospitalario casi siempre pUblico. Un estudio llevado a cabo en el Hospital Universitario de Getale sobre las urgencias de este centro se observs que los mayores de 65 afos son los que proporcionalmente frecuentan mas la urgencia hospitalaria con una visita anual por cada 1,5 habitantes ancianos frente a una visita por cada 3,2 en la poblacién adulta, observan- dose también que la tasa de ingresos es tam- bién el doble que en la poblacién adulta (27% vs. 13%), siendb los ingresos mayoritariamente en el area médica (72%). Los ancianos utilzan los servicios de urgencia en mayor proporcién. que los adultos jévenes, pero en niimeros. absolutos de cada cinco-siete pacientes que acuclen a urgencias sdlo uno es mayor de 65 afios, pero en ellos la proporcién de ingtesos es mayor, lo que indica mayor severidad de sus patologias que precisan controles y tratamien- tos mas complejos. De este moclo como en el caso de la AP setia conveniante la familiariza- cién de los facultatives integradios en los servi- ios de urgencias, con las peculiaridades de los pacientes geriétricos y entre elas el conoci- miento do los sindromes geriatricos, Utitzacién de los Hospitales Generales. La poblacién anciana consume mas recursos hos- pitalarios porque su tasa de morbimortalidad es mayor que la de otras grupos de edad. Las per- sona mayores, sobre todo les cle mayor edad, son el colectivo que utiliza una mayor uflizacién de recursos sanilarios: frecuentacién 1,9 veces mayor para ingreso, siendo de 2,2, para mayo- res de 75 afios; un 35% del total de los ingresos. hospitalarios; un 49% de las estancias hospita- larias, con una estancia media de 10,6 dias fron- te alos 8,03 de los menores de 65 alos (ENSE 1997), La tasa anual de hospitalizacion de ancianos es elevada y el peso hospitalario de estos pacientes, sobre todo en camas del area médica en distintas especialidades, es crecien- te, originando altos incices de ocupacion de camas y un ntimero elevado de estancias hospi- talarias cercano al 50%, Los selvicios mécicos y también los quirdrgicos asumen tasas dol 50% de personas mayores de 65 alos, siendo en los servicios de Geriatria (cuando existen) donde ingresan los mas ancianos siendo el 80% mayo-Sindremes geristrices. Wustifcacin, concepta res de 80 afios. Se considera que un 15-20% de los mayores de 65 afios son ancianos ‘rages y prec'san de una atencién especifica para los mukiples proble- mas que presentan con el ato riesgo de incapacidad y dependencia, que la hospitaizacién aguca puede agravar. Estos datos deben ser interpretados como la consecuencia légica del incremento de la expectativa de vida y del éxito de la ciencia y la Medicina, dado que los ancianos han de ser atendicios por cistintos espe- cialstas hospitalarios, estos deberfan tener también come hemos sefialado en los clos puntos anteriores, conocimientos en mecicina geridtvica para una mejor ‘comprensién de las particulariiacies de sus pacientes. — Utiizacién de hospitales de media y larga estan: cla, La atencién de pacientes ancianos que pre cisan cuidados hospitalerios rehabiitadores y/o de larga duracién constituye un problema asis- tencial importante, e iregulamente abordaclo por las distintas Comunidades Auténomas de nuestro pais con un desarrollo desigual en las mismas, y esto se debe a la gran vatiabilidad entre los planes de salud de las Autonomias con, al consiguiente riesgo de falta de equidad, ya que dependiendo de la localzacion geografica na persona mayor tendra la oportunida de reo bb un tratamiento especializado funcional com- ploto, parcial 0 ninguno. Es dificil conocer con exactitud el numero de camas existentes con ‘este fin. Uttimamente muchos de los llamados, ‘hospitales de apoyo luchan por implantar cali- dad de cuidados y aspectos rehabiltadores, integrando profesionales formados en geriatia que incorporan en la cadena asistencial como. prioridad el mantenimionto de la funcién, Es importante la formacion en geriatria del personal facultative que las alionda, ya que los paciontes subsidiarios de estas unidades retinen numero sas patologias asociadas a incapacicad que merecen un abordaje especial. Cataluria, a par- tir del «Programa Vida a los Anjos», incorpora a sus prestaciones sanitarias y sociales los Con- tos Sociosanitarios como unos centros a mitad centre ol medio residencial y el hospital, con una clara actividad gerlética una vez superada la faso aguda de la enfermedad, incorporando a Jos mismos niveles as'stenciales como Unidades de Meaia y Larga Estancia, Hospitales de Dia y programas de asistencia domicilarla (PADES). — Utilzacién de jos servicios institucionales, Por Servicios Institucionales se identifican los Cen- tros Residenciales y otros sistemas de aloja- mientos alternativos como Viviendas Tuteladas © Acogimiento Familiar Entre las distintas det riciones de residencia podriamos destacar la de «Centro gerontolégico abierto de atencién sociosanitaria interprofesional, en la que viven. temporal o permanentemente personas mayo- importancia res con cierto grado de dependenciar, no se contemplan las plazas de valiios debicio a la tendencia actual de ligar los conceptos de res dencia al término de asistida dada la mayor necesidad de cuidados del colectivo de ancia- nos con discapacidad. Por tanto, del total de plazas resicenciales, ol 60% son para personas dependientes El ndmero total de plazas residenciales, piiblicas y privadas, segiin datos de 2004 era de 266.392 cistriouidas en 4,888 centros, sien- do mayor el peso de lo privado a lo piiblico. ‘Aproximadamente el 85% de estos centros tie- nen entre 50-100 plazas, un 15% entre 100- 150 plazas y sélo un 8% mas de 150 plazas. La cobertura de plazas residenciales on enero de 2004 era de 8,66 plazas por cacla mayor de 65 afios, acercéndose progresivamente a la media de los paises encuadrados en el Ambito euro- peo de la OCDE, que es de 5,1, Actualmente la tendencia es favorecer la permanencia del anciano en su medio, recurriéndose a la institu cionalizacién ante problemas de discapacidad fisica o mental, as’ las residencias atenderén a ancianos con una alta provalencia de patologias y de sindromes geriatricos que de no ser mane- jacios correctamente genoraran yatrogenia, Los profesionales médicos y de enfermeria de estos centros deberian tener una cualificacién espe- cial en el abordaje muttdisciplinar de los pro- blemas de los ancians insttucionalizados que oplimizaria la utlizacién de recursos y mejorar la calidad asistencia. Si bien no es liscutida la necesidad de un nimero concrete de médicos en funcién del ndmero de residentes, es mas problematica la necesidad de guardias médicas en dichos centros, Asistimos a una progresiva «geriatizacién de la Medicina» consecuencia del incremento del numero de personas mayores de 65 afios al aumentar la expectativa de vida, y por lo tanto luna mayor prevalencia de la enfermedades cr6- nicas @ invalidantes que exige, por una parte, @ los gestores estatales a buscar polticas asis- tenciales encaminadas a satisfacer las nuevas necesidades emergentes de este fenmeno poblacional, y los profesionales saritarios deberan cualifcarse oportunamente en las patologias de sus clientes cada vez mas nume- rosos: los ancianos. La realidad del envejec miento poblacional exige la necesidad ce aten- dor a los ancianos desde los principios basicos de la equidad y ta calidad. Si bien podemos considerar que hoy on nuestra sanidad una persona de 80 afios, men- tal y funcionalmente sin problemas, recibe una atencién sanitaria adecuada y de ata calidad, io 109‘TRATADO, seGERIATRIA para residentes cierto es que cuando una persona de igual edad pre- senta pluripatologia el proceso de su enfermedad sa ve inluenciado por concicionantes funcionales, men- ‘ales o sociales, las estructuras sanitarias actuales no tienen una éptima solucién integral de sus problemas. Es preciso iniciar un proceso de renovaciones inst ‘usicnales que contemplen en sus esquomas, tanto en formacién como en asistencia, las pecullaridades de este colective en crecimiento en todo el mundo. Bibliografia 41. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable and the fluctua- tions of taity: Age Agoing 1997; 26: 315-8. 2. Macias Novez JF, Guillén Lista F, Ribera Casado JM. Geriatia desde el princinio. Barcelona: Glosa; 2001 8. Salgado Aloa A, Guillén Llora F, Ruipérez |. Marwal de Goratria. 3 od. 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