CapituLo 16 DETERIORO COGNITIVO LEVE Introduccién El deteriora cognitivo y la demencia constituyen uno do los problemas do salud publica mas importantes on los paises desarrollados. Dada su relacin con la ‘edad, constatamos on la titima década un continuo incremento tanto en su incidencia como en su preva- lencia, secundariamente al aumento progresivo de la longevidad on la poblacién, Hasta hace pocos aitos, al deterioro cognitive leve se relacionaba con el proceso propio del envejec mignto y se detectaba en estadios avanzados de enfermedad. En la actualidad, y gracias en gran medi- daa los medios de comunicacién y al estudio en pro- fundidad de la enfermedad, se ha conseguide que estos pacientes sean evaluacios en estadios cada vez mas precocss y, por tanto, se consiga incidir sobre ol curso y al entorno social del pacionte y la familia, Los cambios a nivel cognitive pueden ser atribuidos ‘a multiples faciores vinculados al envejecimiento, que pueden considerarse extrinsecos, tales como enferme- dades edad-dependientes con repercusién cerebre (enfermedad cerebrovascular, hipertensién, diabetes, endocrinopatias), patologia psiquldtrica, aislamionto sociocultural, alteraciones sensoriales y el propio pro- eso de envejecimiento. No menos importantes son los factores intrnsecos del individuo que influyen sobre ol devenir de la enfermedad, tales como la reserva funcional y estructural cerebral, la dotacién genética, asi como el grado de adaptacién alos cam- bios durante su vida. Pese a los estuerzos en ol drea de Ia investigacién para definir la frontera existente entre lo normal y lo patolégico, la experiencia nos demuestra que no es nada facil Se sabe que, on ausencia de enfermedad nourlé gica o sistémica, el anciano sano presenta un decre- mento pequefe en el érea cognitiva, deteriorandose primero las habildades visuoespaciales, de célculo y de aprendizaje, mientras que se conservan mejor las hablldades verbales y conacimientos generales. Deterioro cognitivo leve (DCL). Definicién Ya desde mediados del siglo pasado, Kral propuso al cancepte clinico ce olvido benigna del anciano M.* Solange Amor Andrés Esperanza Martin Correa como una alteracién aislada de la memoria; posterior mente otros autores han elaborado cistintas nomen- claturas para un concepto casi nosolégico, tales como deterioro de memoria asociado a la edad. Por fin, a finales de los noventa surge el concepto de deterior cognitive leve defnido por Petersen (1), esbozando las diversas subclastficaciones y es actualmente el mas Uusado, En estas denominaciones estan incluidos aque. llos que no presentan critetios clinicos de ninguna enti- dad neurodegenerativa, pero que presentan un rendi- miento anormal en las baterlas neuropsicolégicas. Las distintas definiciones tienen muchos puntos en comtin: altoracién subjetiva de la memoria, su confrmacién objetiva en baterias neuropsicolégicas generales y pre- servacién de las actividades habiluales (tabla Aungue inicialmente el punto clave iagnéstico se centraba en la pérdida de memoria, estando orienta- do ala deteccién precaz de la enfermedad de Alzhei- mar, en los iltimos afos, coincidiendo con los artiou: los de Petersen, se ha ampliado el concepto, tras observar la existencia de otros pattones clinicos, reco nociéndose tres subtipos de DCL, segin afecte exclu- sivamente a la memoria fel mas frecuente), a multiples reas cogritivas, 0 a una sola, distinta de la memo- tia (2). Esto podtia favorecer la identificacién de patro- res de cistintas oticlogias (dogonorativa, vascular, Tabla 1. Criterios diagndsticos de deteriora cognitive leve {amnésico) Petersen (1) 1. Quojas de fallos de memoria, praferiblemente corroboradas por un informador fable, 2, Rendimiento cognitivo general normal. 2. Evidencia objtiva de defectos le memoria inferior a 1,5 desviaciones estandar en relacién a la media de su edad, 4, Ausencia de defectos funcionales relovantes en actividades dela vida clara, ‘8. Ausencia de criterios ciagnésticos de demencia. 189‘TRATADO, seGERIATRIA para residentes alteraciones metabélicas, enfermedades psiquidtri- cas, etc) Pose a ser una entidad muy heterogénea, todos los. estudios coinciden en la necesidad de realizar un reconocimiento precoz y seguimiento estrecho de la misma, ya que tiene una alta tasa de conversién a domencia (23 a 4/% on 2,6 afios, segtn ol criterio de definicién) (2) Factores pronésticos Por lo que respecta a nuestra propia actuacién’ médica, es indudable que podriamos mejorar el pronéstico al actuar més tempranamente; ademas, allo nos permiti‘a conocer las decisiones del paciente sobre sus cuidados futuros, Por otra parte, os desta- cable resefar que el detetioro cognitive leve se asocia con una significativa morbimortalidad, duplicando el riesgo de fallacimiento en los siguientes aris respec to al de la poblacion sin deteriora, triplicéndose, asi- mismo, el riesgo de institucionalizacién. Los estudios longitudinales realizados destacan un ralio de conversién a demencia de entre un 10 a un 15% por aio. Se han desctite factores de riesgo que determinan mayor probabilidad de evolucién a enter medad de Alzheimer, camo son la apoligoproteina E 6psilon 4, la reduccién de volumen hipocémpico © alrofia de corleza entortinal en esludios de neuroima- gen 0 el aumento de la proteina tau, acompariacio o ho de un descenso de beta-amiloide 42 en el LCR (2. Evaluacién de deterioro cognitive Para ovidenciar si realmente oxiste deciinar cogniti- vo es necesario conocer las pérdicias cognitivas exis- tenios on ol envojacimiento normal (4) Las modificaciones carentes de patologia en el inci- vviduo sano son: — Memoria: se afecta la memoria de trabajo, episddica y de recuerdo libre, mientras que la memoria icénica (a corto plaza}, el reconocl miento, recuerdo faclitado, memoria somanti- ca, implicita y prospectiva se mantiene preser- vada. — Lenguaje: se deteriora la denominacién y dismi nuye la fluencia versal, peto se conserva la sin taxis y el léxico. — Elrazonamiento, la capacidad de resolver pro- blomas y la velocidad de procesado de la infor- macion declinan con la edad. Se preserva la atencién, Habitualmente la evaluacién clinica se realiza debk do a quojas de pérdida de memoria por parte del paciente o la familia. No obstante, seria conveniente que todo paciente anciano pasara regulaments un breve screening para detectar el deterioro cognitvo. 170 Historia clinica Es fundamental para el diagnéstico una historia clri- gida a identificar distintos aspectos de deterioro cog- Titivo, como algunos dle los siguintes: — Diffcultad en aprender y retener la informacién nueva. — Diffeullad con tareas complejas especialmente de planificacion. — Capacidad de razonamiento (ser resolutive en problemas imprevistos). = Orientacién. — Lenguaje (disnomias, anomias, paratrasias). = Comportamianto, Se debe incidir en el inicio de los sintomas cogniti- vos, ritmo de la progresién, empeoramientos recien- tes y factores relacionados, historia y presencia de sintomas psiquidlricos acompariantes, fémacos y sustancias téxicas que consume © ha consumido, cambios on la personalidad, repercusién en ABVD y ANVD, actividades que ha dejado de hacer, sintomas nourolégicos acompafantes © historia familiar de ‘demencia (6) Exploracién fisica Dirigida a descubrir la causa de la demencla y las posibles enfermedades asociadas que pudieran con- ‘ribuir al deterioro Examen carciovascular (TA, FC, auscuitacién de soplos carotideos 0 cardiacos, detectar arritmias) Realizar exploracién general exhaustiva con inten- cién de descartar posibles causas de delitium (6) En la exploracién neuroligica se observaré: — Nivel de atencién, orientacién, colaboracién, — Evaliacién de los sentidos, principalmente ta audicion y vision, = Tono muscular, temblor u ottos movimientos anormales. — Reflejos: presencia de reflejos de liberacién frontal (nociques, presién, glabolar), ausencia de los mismos, reflejo cutaneo plantar pato- l6gico. — Anormalidad de la marcha o de postura que nos puede orientar hacia patologia carebro- vascular 0 parkinsonismo. = Equilibrio. — Hallazgos focales en neuronas motoras supe- tiores que poctfan impicar un proceso vascular Valoracién funcional Debe formar parte del proceso diagnéstico del deterioro cognitive, puesto que en la propia definicién de demencia se inoluye la repercusién sobre la capa-Sindromes geristrica cidad funcional del sujeto. Para ello, se emplean las distintas escalas de actividades basicas, instrumenta- les o avanzadas, teniendo en cuenta el nivel previo del paciente, No existen evidencias, por el momento, de que una escala sea superior a otra para el diagnéstico de demencia, pero es importante subrayar que son de mas utidad las ya disofiadas para demencia (6). Pruebas complementarias ‘Se recomienda la realizacién de los siguientes tests fn la evaluacién del paciente con deterioro cognitive: recuento y férmula sanguineos, glucosa, funcién renal y hepatica, funcién tiroidea y vitamina 812, La Academia Americana de Neurologia recomienda en la actualidad la obtencién de imagenes neurolog cas estructurales con tomogratia (TAC) 0 resonancia magnética cerebral (RM) con o sin contraste en la eva- luacién inicial de pacientes con demencia, a fin de identificar patologias como hematomas subdurales, neoplasias cerebrales 0, mas excepcionalmente, hidrocefalia normotensiva. No se recomienda, con los datos actuales, el uso sistematico de estrategias de medicion lineal o volumétrica mediante RM TC, ni el empleo habitual de SPECT 0 PET en la evaluacién diagnéstica de la demoncia (5). Diagnéstico diferencial Los principales procesos con los que se debe hacer al diagnéstico aiferencial son: = Delfium: el curso clinico suele ser agulo-suba- gudo, con flictuaciones importantes en al esta do mental, y alteraciones en el grado de aten- cién y en al nivel de conciencia, Es importante su deteccién porque indica la existencia de enfermedades médicas subyacentes con eleva da mortalidad sino se tratan a tiempo. — Depresion: influye negativamente sobre las fun- clones cognitivas, y puede confundirse con una domencia, aunque también pueden cooxistr on ‘al mismo paciente. Los pacientes con depre- siGn suelen tener mas quejas subjetivas de pér- dida de memoria, con frecuencia tisnen enlon- tecimiento psicomotor y escasa motivacion en la roalizacién do los tests, Exploracién neuropsicolégica La valoraci6n de las funciones cognitivas es funda- mental en el ciagnéstico de clemencia. Debe incluir ‘examen de la atencién, orientacién, lenguaje, memo- ria, habilidades constructivas, céloulo, razonamiento y capacidad de abstraccién. Existen numerosas herra- mientas neuropsicolégicas que pueden emplearse para este fin, pero antes de utlizar cualquiera de ellas Derarro cognitive ow conviene conocer la técnica de administracién, la fia- bilidad y valicez, su sensibiidad, especificidad y sensi- bilidad a los cambios. Debe tenerse on cuenta la influencia de factores como déficit sensoriales, ansie- dad, depresién, edad y nivel educativo a la hora de interpretar los resultados. Algunos de los tests breves que se han mostrado titles en la deteccién del dete- rioro cognitive son (5): — Mini Montal Stato Examination (MMSE): ol més empleado, examina la orientacién, atencién, céloulo, memoria inmeciata y diferida, capaci dad visuoespacial, lenguaje y hablidad cons- ‘tuctiva, Para incrementar su valor predictive se recomienda corregir la puntuaci6n en funeion de la edad y del nivel educativo. — Memory Impairment Screen (MIS): es un test breve (se pasa en cuatro minutos) cue explora la memoria, con cuatvo toms de recuerdo libre y facitadt. — Test de los siete minutos: contiene un selaccién de subtests que exploran aspectos fundamen- ‘tales que se altoran en la EA: test de recuerdo faciitado, fluidez por categorias, test de orien tacién temporal y dibujo de un relo Los resultados de los tests deben interpretarse en cconjuncién con los datos de la historia, Si dsla sugiere deterioro cognitive pero la explora- cién neuropsicoligica esté por encima del punto de corte, puede deberse a un nivel educative alto, depre- sién 0 deterioro cognitive leve, Una puntuacion baja sin datos en la historia de deteriore puede indicar un bajo rivel cultural, pero también un escaso reconocimiento de los sintomas por parte del paciente o la familia, Los pacientes con resultados por debajo del punto de corte reauieren una evaluacién neuropsicologica detallada, que proporcione informacion sobre el perfil europsicolégico, lo que puade contriouir al diagnés- tico etiolégico. Bibliografia 4, Petersen RO, Smith GE, Waring SC, Ivanik RJ. Tangelos E, Kokmen E, Mid cognitive impairment: clnical charac- terization and outcome. Aven Naural 1999: 56 (3): 303-8, Winblad B, Palmer K, Kivipeto M, Jlic V, Fratigioni Wablund LO, st al Vile! cognitive impaimment-beyond controversies, towards @ consensus: report of the Inter- national Working Group on Mild Cognitive Impaitmant. J Intern Mad 2004; 256: 240-6, 3, Busse A, Bischkopt J, Riece-Heller SG, Angermeyer MC, Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different ciagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Stuy of the Aged, Br J Psychiatry 2008; 182: 249-54, 4, Petersen RC, Smith GE, Kekmen €, lnk Rj, Tangalos EG, Memory function in normal aging. Neurology 1992: 42: 296-401 am‘TRATADO, seGERIATRIA para residentes 5. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Corey-Bloom J, Rekin N, et al. 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