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    Eddie CCOAPAZA ALAVE
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    Este documento es una solicitud simple de un paciente al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas del Perú. El paciente solicita trámites como copias de certificados o facturas y proporciona sus datos personales e historial clínico. Adjunta documentación relevante para su solicitud.

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    PERÚ Sector Instituto Nacional de

    Salud Enfermedades Neoplásicas

    SOLICITUD SIMPLE

    Lima, …….de……………………de 202…

    SOLÍCITO:

    TRÁMITES A REALIZAR: (Marcar con X)

    Actualización de Datos

    Copia de Certificado de Defunción


    Copia de Factura o Boleta

    Llenado de Formato Externo


    Otro: _________________

    Yo, ....................................................................identificado(a) con documento de identidad (DNI), (Carnet de


    Extranjería) u (Otro), N°........................................., domiciliado
    en……………………………………………………………………………………………………………solicito lo siguiente:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    DATOS DEL PACIENTE:

    Historia Clínica:…………………………Nombre:…………………………………………………………………………………….

    Documento de Identidad: (DNI), (CARNET DE EXTRANJERÍA), (OTRO);


    N°………………………………………………….

    Le agradezco de antemano su rápida respuesta y me despido de usted,

    Atentamente,

    FIRMA
    Nombre:
    DNI:
    Parentesco:
    Teléfono:

    ADJUNTO:
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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