UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO FACULTAD DE MEDICINA PSIQUIATRIA FIBROMIALGIA

TITULAR DE LA MATERIA: Dra. Martha Palencia Nuez ALUMNO: Lucina Garca Velzquez FECHA DE ENTREGA: 15 junio de 2011

Introduccin La fibromialgia (conocido por las siglas FM) es una condicin crnica y compleja que causa dolores generalizados y un agotamiento profundo, y tambin una variedad de otros sntomas. Como lo sugiere su nombre, la fibromialgia principalmente afecta los tejidos blandos del cuerpo. El nombre de fibromialgia se deriva de fibro, o tejidos fibrosos (tales como tendones y ligamentos), mios, o msculos, y algia, que significa dolor. Aunque se llam fibrositosis por muchos aos, ahora el nombre preferido es fibromialgia. A diferencia de la artritis, la fibromialgia no ocasiona dolor o hinchazn de las articulaciones; ms bien, produce dolor en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y en todo el cuerpo. Puesto que la fibromialgia produce pocos sntomas que se pueden percibir abiertamente, ha llegado a apodarse como la invalidez invisible. Aunque es ms comn en mujeres adultas, la fibromialgia tambin puede afectar a nios, a ancianos y a hombres. El dolor ocasionado por la fibromialgia por lo general consiste en dolor o ardor generalizados. Muchas veces, se describe como un dolor de pies a cabeza. Su severidad vara de da en da, y puede cambiar de lugar, llegando a ser ms severo en aquellas partes del cuerpo que se usan ms (es decir, el cuello, los hombros y los pies). En algunas personas, el dolor puede ser lo suficientemente intenso para interferir con las tareas diarias y ordinarias, mientras que en otras, slo les ocasiona un malestar leve. Tambin, el agotamiento producido por la fibromialgia vara de persona a persona. Va desde una sensacin de un ligero cansancio, hasta el agotamiento de una enfermedad como la gripe. Afortunadamente, la FM no es una condicin que incapacite o Que afecte la longevidad. Aunque no se ha investigado a fondo la frecuencia de la FM en la poblacin estadounidense, los estimados ms conservador sugieren que entre 200 mil y 300 mil personas padecen de la FM. Otros expertos creen que el nmero preciso ser ms de medio milln.1 Las mujeres representan cerca del 80% de los pacientes de la FM; la mayora trabaja, de modo que la FM obviamente contribuye al estrs relacionado con el empleo y la vida domstica.

Etiopatogenia Las investigaciones se centraron en buscar causas infecciosas (vricas), alteraciones fsicas, emocionales y cambios en la supresin de esteroides que determinaran la fibromialgia; la causa desencadenante de la fibromialgia fue la infeccin vrica (55%), prioritariamente el virus de Epsstein-Barr, parvovirus, herpes virus-6, Coxackie B. En 1990, se publica un estudio en el que un 29% de los pacientes con VIH presentaban fibromialgia, y el anlisis de Sigal sobre la enfermedad de Lyme demostr que de 100 pacientes afectados por dicha enfermedad 25 presentaron fibromialgia Actualmente el modelo vrico de la fibromialgia est desestimado y no se cree que exista una relacin directa entre infeccin y fibromialgia. El desequilibrio psico-fsico-social que presenta el paciente es producto de la ansiedad y preocupacin ante la enfermedad. La etiologa de la fibromialgia es desconocida aunque los investigadores coinciden que se trata de un problema de origen cerebral y no una enfermedad del sistema perifrico, implicndose diversas anomalas neuroqumicas, neuroendocrinas, inmunolgicas, musculares, psicolgicas, alteraciones del sueo, etc. Se ha observado que la fibromialgia presenta un desorden en el procesamiento general del dolor, aspecto que se evidencia por las alteraciones neuroqumicas, descenso de la serotonina y ascenso de la sustancia P en el lquido cefalorraqudeo.

Otra alteracin que se ha observado en los pacientes con fibromialgia son bajos niveles de la hormona de crecimiento, responsable de reparar

microtraumatismos musculares. Alteracin en los neurotransmisores del dolor. La serotonina es un neurotransmisor que acta como inhibidor en las vas de transmisin del dolor a nivel del asta posterior de la mdula espinal y se

encuentra a bajos niveles, aumentando la hipersensibilidad al dolor en los individuos con fibromialgia. Otra alteracin bioqumica sistemtica es la elevacin de la sustancia P de 2 a 3 veces en el lquido cefalorraqudeo que aumenta la sensibilidad de los nervios al dolor. Estos niveles altos en la mdula espinal hacen que un estmulo sea percibido de manera exagerada. El hallazgo de las anormalidades bioqumicas ha determinado que el problema se encuentra en el lquido espinal y esto explica la variedad de sntomas asociados a los individuos afectados de fibromialgia. Alteraciones neuroendocrinas. En distintos estudios se ha observado que los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles de hormona de crecimiento (HC) que, entre otras funciones, se encarga de reparar cualquier lesin que ocurra en el tejido blando, a travs de la produccin de nuevas protenas y asimismo se observan niveles altos de somatostatina Alteraciones del sueo. Los estudios mediante electroencefalograma demuestran que los individuos no alcanzan la fase IV profunda del sueo, conocida como la fase del descanso; esta fase, en condiciones normales, debera presentar ondas delta que son ms lentas y que se presentan cuando el individuo est descansando. El 80 % de HC se libera de manera pulstil en el sueo profundo, por lo tanto su liberacin es muy baja en los pacientes con fibromialgia. Alteraciones psicolgicas. Los factores psicolgicos, ansiedad y depresin, no son especficos de los pacientes con fibromialgia, ya que estn presentes en otros pacientes con problemas fsicos y psicolgicos. Ahles en un estudio de pacientes ambulatorios encontr un 31% con alteracin psicolgica, un 33% con un perfil psicolgico normal y un 36% con alteraciones comunes en individuos con dolor crnico (lumbalgia, cncer).

Alteraciones musculares. Una caracterstica principal de la fibromialgia es el dolor musculoesqueltico general, crnico y difuso con ausencia de alteraciones anatmicas o fisiolgicas que lo puedan justificar. Se ha observado un bajo contenido de colgeno intramuscular en las personas afectadas de fibromialgia en comparacin con sujetos sanos, lo que podra favorecer microroturas del msculo. En los msculos encontramos dos tipos de nociceptores: fibras amielnicas (C) que responden a estmulos qumicos como los iones potasio, bradimina, serotonina, la contraccin concntrica del msculo y a su isquemia, y fibras mielnicas (A) que responden a presiones fuertes y distensiones. Los individuos con fibromialgia presentan una sensibilizacin de los nociceptores, es decir, el umbral de dolor est disminuido por puntos dolorosos (tender points) ante estmulos mecnicos y trmicos. DIAGNSTICO Anamnesis La anamnesis es fundamental para el diagnstico de la FM. El sntoma clave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrs, el fro o la actividad fsica mantenida. Hay que preguntar al paciente sobre su aparicin y los antecedentes traumticos, fsicos o psicolgicos relacionados con su inicio, localizacin, irradiacin, ritmo, intensidad, situaciones que lo empeoran o mejoran, as como la respuesta a los analgsicos, a fin de conocer tiempo de evolucin y causas desencadenantes. El dolor se acompaa frecuentemente de rigidez articular matutina, parestesias en manos y pies, fatigabilidad-astenia y alteraciones del sueo. Otros sntomas que con frecuencia acompaan a la FM son cefaleas, acfenos, inestabilidad, alteraciones de la concentracin o memoria, disfuncin

temporomandibular, dolor miofascial y clnica compatible con colon irritable. En el Anexo I se incluye una relacin de sntomas que pueden aparecer en los pacientes con FM.

Adems,es conveniente realizar una anamnesis de los factores psicolgicos y psiquitricos: antecedentes personales y familiares de trastorno mental; sintomatologa psicopatolgica actual; nivel de apoyo social, incluyendo las relaciones familiares; perfil de personalidad y patrn de conducta. Exploracin fsica La exploracin fsica detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confirmar la FM como para descartar otras enfermedades, en especial del sistema osteoarticular. En la FM la movilidad y el aspecto articular deben ser normales, a menos que coexista con otra enfermedad osteoarticular de cualquier tipo. Para diagnosticar la FM es necesario comprobar el dolor a la presin en, al menos, 11 de los siguientes 9 pares de puntos

Occipucio: en las inserciones de los msculos suboccipitales (entre apfisis mastoide y protuberancia occipital externa).

Cervical bajo: en la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7.

y y

Trapecio: en el punto medio del borde posterior. Supraespinoso: en sus orgenes, por encima de la espina de la escpula, cerca de su borde medial.

y y y y y

costilla: en la unin osteocondral. Epicndilo: distal a 2 cm y lateralmente al epicndilo. Glteo: en el cuadrante supero-externo de la nalga. Trocnter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantrea. Rodilla: en la almohadilla grasa medial prxima a la lnea articular.

Los puntos dolorosos no deben presentar signos inflamatorios.Es aconsejable comparar la sensibilidad de estas reas con otras de control, como son la ua del pulgar, la frente o el antebrazo, que deberan ser indoloras, aunque los pacientes con FM pueden presentar dolor en otras zonas distintas a las exigidas para el diagnstico.

La presin digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg que, de forma prctica, suele corresponder al momento en que cambia la coloracin subungueal del dedo del explorador. Para que un punto se considere positivo el sujeto explorado tiene que afirmar que la palpacin es dolorosa. No se considera positiva la palpacin sensible. La presin sobre los puntos dolorosos debe efectuarse con los dedos pulgar o ndice, presionando de forma gradual durante varios segundos, ya que si la presin es excesivamente breve se puede obtener un falso resultado negativo. No se requieren pruebas complementarias para el diagnstico de la FM. Diagnstico diferencial Aunque el diagnstico de fibromialgia es clnico y actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiolgico especfico de FM (existen pruebas que presentan variabilidad respecto a individuos sanos, que estn en fase de investigacin), es conveniente realizar determinadas exploraciones

complementarias con objeto de descartar la coexistencia de otros procesos asociados. La peticin de pruebas complementarias en estos pacientes debe ser individualizada, en funcin del cuadro clnico, la exploracin fsica y la sospecha de una enfermedad asociada. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS No existe un tratamiento definitivo para la FM. Las medidas que se aconsejan van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la capacidad de afrontar los sntomas y el bienestar psicolgico, que constituyen en realidad un tratamiento sintomtico. Las terapias que se proponen ms adelante son eficaces si se aplican de forma conjunta y coordinada y constituyen, en general, la nica oportunidad vlida. Sin embargo, no todos los enfermos tienen la misma evolucin ni presentan la misma complejidad. Estos matices se debern tener en consideracin para el correcto enfoque del problema. La terapia se sustenta en un conjunto de medidas que se potencian entre s y se deber aplicar en cuatro reas:

1) Educacional/social. 2) Farmacolgica. 3) Rehabilitadora y fsica. 4) Psicolgica. Medidas educacionales y sociales El paciente debe ser informado desde el principio sobre las caractersticas del sndrome, desdramatizando la evolucin, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboracin con las terapias28 mediante la confianza en una probable mejora. Tratamiento farmacolgico Al no haber frmacos especficos para la FM, el tratamiento de estos pacientes debe ir dirigido hacia dos objetivos: el control del dolor y el control de otros sntomas. Control del dolor El tratamiento analgsico intenta disminuir el sufrimiento derivado del dolor generalizado, especialmente los dolores axiales y de las contracturas musculares dolorosas, localizadas y frecuentes. Durante aos se han empleado numerosos frmacos para tratar el dolor de la FM, pero slo unos pocos han demostrado eficacia (tabla 3). Ninguno de ellos se comporta como un analgsico absolutamente eficaz para estos pacientes. Tabla 3. Frmacos con estudios sobre su eficacia Frmaco Amitriptilina Tramadol ISRSc Ciclobenzaprina Ibuprofeno Dosis (mg/da) Nivel de evidenciaa/ Grado de recomendacinb I/A I/A II/B II/B III-IV/C

10-75 50-400 10-40 10-30 400-2.400

Tratamiento rehabilitador y fsico El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al paciente, ya que vara en funcin del grado y manifestacin clnica de cada caso. Los aspectos a valorar son: el dolor, la disfuncin muscular y la impotencia funcional secundaria al dolor. El tratamiento requiere una participacin activa del paciente, es sintomtico y se basa fundamentalmente en disminuir la hipertona muscular y conseguir relajacin para paliar el dolor miotendinoso. Interesa actuar de forma concomitante sobre factores de sobrecarga, eliminando la sobreexposicin a factores exgenos como el fro, la humedad y la sobrecarga posicional. De los diversos mtodos que se utilizan habitualmente (Tabla 5), la prctica de ejercicio es el de mayor evidencia de efectividad, dejando las tcnicas pasivas aplicadas localmente para los problemas locales concomitantes en muchos pacientes, como el dolor miofascial regional o las tendinopatas.

Tabla 5 Ejercicio fsico aerobico supervisado Crioterapia local Termoterapia: termforos, fototerapia, diatermia, ultrasonidos Masoterapia TENS de baja frecuencia

Aunque se han probado diversos mtodos de cinesiterapia, se ha visto que los ejercicios de fortalecimiento y tonificacin realizados en condiciones aerbicas proporcionan mejora del dolor y de la fatiga superior a los que realizan ejercicios de estiramiento. El ejercicio debe ser supervisado en los casos con afectacin moderada o severa, pudiendo precisar una instauracin gradual. El ejercicio fsico se ha combinado con los programas educativos, realizndose en sesiones de treinta minutos a una hora con la misma cadencia que el programa educativo y se desarrolla de forma aerbica,dentro o fuera del agua, y se aplica en grupo, ajustando la progresin de forma individual.

Tratamiento psicolgico Existe un amplio consenso en considerar que los factores psicolgicos desempean un importante papel tanto en el inicio como en el mantenimiento de la FM. As, por ejemplo, las creencias sobre el dolor (si es curable o no, de qu depende su control, etc.) influyen en su percepcin y determinan las estrategias de afrontamiento a utilizar y la capacidad de adaptacin al mismo. Por tanto, el tratamiento psicolgico del dolor crnico, y en particular de la FM, debe incluir en sus objetivos bsicos la modificacin de las conductas desadaptativas, la reduccin de las conductas de dolor, el incremento progresivo de la capacidad funcional del paciente, la modificacin de atribuciones y creencias desadaptativas, la promocin de las estrategias de afrontamiento adaptativas y el tratamiento de los trastornos psicopatolgicos. Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del dolor crnico. Este tipo de abordaje se ha incluido en el listado de tratamientos psicolgicos basados en la evidencia de la American Psychological Association para el dolor asociado a la enfermedad reumatolgica. No obstante, la mayora de las investigaciones se han realizado en muestras con dolor crnico en general y existen pocos estudios controlados en la FM, si bien stos demuestran resultados similares. Los tres grandes grupos de intervenciones en el mbito psicolgico derivan de la teora cognitiva de la emocin. Una intervencin psicolgica completa debe incluir tres aspectos: a) Programas de modificacin del comportamiento, dirigidos a aumentar el nivel funcional para las tareas cotidianas, mediante tcnicas basadas en el condicionamiento operante, utilizando el control de los estmulos ambientales y la supresin de los reforzadores del dolor. Aunque estos programas requieren personal experto en este tipo de abordaje, es imprescindible educar a las familias para que puedan actuar de forma eficaz como coterapeutas. Existe un nmero creciente de estudios que indican que este tipo de pacientes se beneficiaran de la modificacin del patrn de comportamiento de hiperactividad y urgencia que les caracteriza.

b) Relajacin y entrenamiento en tcnicas de biofeedback. Se recomienda la reduccin de la activacin emocional y de la tensin muscular excesiva mediante entrenamiento en relajacin muscular progresiva. En algunos casos se puede complementar con tcnicas de entrenamiento con biofeedback

(electromiogrfico y electrodermal). c) Terapia cognitiva. En el grupo de estrategias teraputicas cognitivas deben incluirse tcnicas de distraccin y de transformacin imaginativa del dolor y del contexto, as como tcnicas de reestructuracin cognitiva enfocadas a modificar las creencias y las atribuciones negativas sobre el dolor (por ejemplo, la catastrofizacin) y a promover la sustitucin de las estrategias de afrontamiento no adaptativas (por ejemplo, la evitacin de la actividad).

PRONOSTICO
Las personas que tienen fibromialgia es probable que sigan toda su vida teniendo una mayor susceptibilidad al dolor. Sin embargo la intensidad de su sintomatologa, vara en el transcurso del tiempo, e incluso en el 30-40% de los casos disminuye, a veces llegando a ser casi imperceptible. Sin embargo, sobreesfuerzos fsicos, cambios climticos o estados de ansiedad pueden suponer una reagudizacin sintomtica.